Top Stories z kardiologie a praktického lékařství 2015
Časopis NEJM Journal Watch, který je rozšířen téměř ve 200 zemích a čte ho více než 500 000 lékařů, publikuje každý rok v prosinci seznam deseti prací, jež v daném roce upoutaly největší pozornost čtenářů.1 Letos jsme ze všech recenzovaných prací vybírali články, které nejvíce zajímaly praktické lékaře a kardiology. Z oboru všeobecného lékařství vybral deset nejlepších prací profesor David Fairchild2 a v kardiologii, stejně jako v minulých letech, profesor Harlan M. Krumholz.3
Top Stories ze všeobecného lékařství
Mezi Top Stories ze všeobecného lékařství zařadila redakční rada následující články:
První místo zaujala zpráva o léčivu, které kompletně a rychle zvrátí antikoagulační účinek dabigatranu. Je jím monoklonální protilátka idarucizumab. Podání tohoto léčiva ve dvou intravenózních injekcích po 5 g aplikovaných s odstupem 15 minut dokázalo upravit koagulaci na fyziologickou úroveň u 88 % až 98 % pacientů.
Velkou pozornost vyvolala také práce věnovaná optimální délce spánku. Doporučení pro různé věkové kategorie vypracovala skupina autorů Panel National Sleep Foundation a bylo publikováno v časopise Sleep Health. Doporučení délky spánku za 24 hodin v porovnání s dříve doporučovanými hodnotami jsou následující:
| novorozenci: 14–17 (dříve 12–18) hodin
| kojenci: 12–15 (dříve 14–15) hodin
| batolata: 11–14 (dříve 12–14) hodin
| předškoláci: 10–13 (dříve 11–13) hodin
| školáci: 9–11 (dříve 10–11) hodin
| dospívající: 8–10 (dříve 8,5–9,5) hodin
| dospělí ? 64 let: 7–9 hodin
| dospělí > 65 let: 7–8 hodin
Celé Spojené státy americké šokovalo doporučení zrušit v nových stravovacích doporučených postupech Dietary Guidelines for Americans kontrolu a omezování konzumace cholesterolu. Toto doporučení, které navrhla americká ministerstva U.S. Department of Health and Human Services a U.S. Department of Agriculture, vychází z posunu znalostí o cholesterolu. Cholesterol v krvi patří nadále mezi rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, ale jeho konzumace v potravinách není považována za rizikovou a má pouze nevýznamnou úlohu pro stanovení koncentrace cholesterolu v krvi. Pro obyvatele USA tak po mnoha letech pominuly obavy z konzumace vajec a slaniny.
Další problematikou, která lékaře zaujala, byly nové doporučené postupy pro léčbu sinusitidy u dospělých, vydané v časopise American Academy of Pediatrics. Jde především o to, zda a jak dlouho se má čekat s antibiotickou léčbou při nekomplikované bakteriální sinusitidě. Ke zmírnění příznaků se v uvedené práci doporučuje podávání analgetik, lokálně kortikosteroidů, výplach nosu fyziologickým roztokem a kombinace těchto postupů. Z antibiotik se doporučuje podávání amoxicilinu po dobu 5–10 dní. Při chronické sinusitidě je třeba zohlednit přidružené okolnosti, jako jsou astma a nosní polypy, a vyvarovat se antimykotické léčby.
Čtenáře zaujaly také evropské doporučené postupy pro rozpoznávání a léčbu hyponatrémie. Vydala je Evropská endokrinologická společnost spolu s Evropskou společností pro intenzivní péči a s Evropskou společností pro dialýzu. Tato doporučení obsahují algoritmy pro rozpoznávání a léčbu hyponatrémie.
V Top 10 Stories pro praktické lékaře zaujaly výsledky studie, která porovnávala zavádění centrálního katétru do femorální, jugulární a subklaviální žíly. Výsledky získané po zavedení celkem 3 000 centrálních katétrů po průměrnou dobu pěti dnů ukázaly, že infekce zanesené katétrem, popřípadě hluboká žilní trombóza, byly nejméně časté při zavedení katétru do subklaviální žíly (1,5/1 000 katétr-dnů). Při zavedení katétru do jugulární žíly stoupla četnost komplikací na 3,6/1 000 katétr-dnů a při použití femorální žíly na 4,6/1 000 katétr-dnů. Při zavedení katétru do subklaviální žíly však byl v porovnání s jinými cestami častější výskyt pneumothoraxu (13 oproti 4).
Pozornosti lékařů se těšilo také vydání očkovacího kalendáře pro dospělé. Kromě jedné dávky očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám v dětství doporučují tvůrci kalendáře opakovat každých deset let vakcinaci proti tetanu, dift erii a pertusi a očkovat proti papilomaviru ženy i muže. Dále doporučují naočkovat osoby starší 64 let proti pneumokokům novou vakcínou (PCV13). Každý by se měl podle kandáře nechat naočkovat jednou ročně proti chřipce. Ostatní očkování se doporučují pouze při opodstatněném riziku (meningitidy, hepatitidy).
Top Stories z kardiologie
Nejvýznamnějším výsledkem, který byl zařazen mezi Top 10 Stories z kardiologie 2015, byl výsledek studie SPRINT. Účelem tohoto rozsáhlého výzkumu (9 361 osob starších 50 let) bylo prokázat, zda udržování krevního tlaku na hodnotě 120 mm Hg nebo nižší snižuje riziko postižení srdce a ledvin a riziko vzniku cévních mozkových příhod a zda zmírňuje a zpomaluje zhoršování kognitivních funkcí, paměti a myšlení s postupujícím věkem. Do studie byly zahrnuty pouze osoby s krevním tlakem vyšším než 130 mm Hg, které trpěly nejméně jedním kardiovaskulárním onemocněním. U pacientů, u nichž byl krevní tlak snížen pod 120 mm Hg, poklesla četnost výskytu kardiovaskulárních příhod a úmrtí z jakékoli příčiny. Velmi intenzivní léčba však byla spojena s významně vyšší četností komplikací.
Některým pacientům s fibrilací síní, kteří jsou léčeni warfarinem, je podávána ještě peroperační antikoagulace, tzv. „bridging“ antikoagulace. Randomizovaná studie, která zahrnula více než 1 800 warfarinizovaných pacientů, prokázala, že bridging antikoagulace nevykazuje u pacientů s fibrilací síní žádné příznivé účinky. Nezabrání tromboembolické příhodě, a může naopak způsobit masivní krvácení.
Studie IMPROVE-IT testovala, jestli přidání 10 mg ezetimibu ke 40 mg simvastatinu je lepší než samostatné podávání simvastatinu. Do studie bylo zahrnuto 18 144 pacientů průměrného věku 64 let. Již za první rok sledování bylo prokázáno, že ezetimib přidaný k léčbě statiny významně zlepšuje výsledky pacientů. Po sedmiletém sledování byl výskyt primárního cílového ukazatele, který představovala smrt z kardiovaskulární příčiny, závažná koronární příhoda a nefatální mozková cévní příhoda, při podávání kombinace simvastatin + ezetimib ve srovnání s monoterapií simvastatinem významně snížen.
Celkem 281 pacientů s fibrilací síní indikovaných k ablaci souhlasilo s radikálním léčením svých rizikových faktorů, jako je tělesná hmotnost, vysoký krevní tlak, glykémie, lipidemie, spánková apnoe. Byli sledováni v průměru 41 měsíců. Kouření bylo omezováno, stejně jako pití alkoholu. Pacienti, kteří vydrželi přísný režim, měli ve srovnání s kontrolními skupinami sníženou četnost atak síňové fibrilace, jejich kratší trvání a menší závažnost.
U 150 pacientů s infarktem myokardu a s elevací úseku ST (STEMI) a s postižením více koronárních arterií vykazovala kompletní revaskularizace mnohem lepší výsledky než revaskularizace pouze postižené koronární tepny provedená u 146 pacientů. Sdruženými cílovými ukazateli byly mortalita, opakovaný infarkt myokardu a srdeční selhání.
Další práce dokumentovala, že v pooperační péči nehraje žádnou roli množství transfundované krve. Neprokázalo se, že by na tom byli lépe pacienti, u nichž byla restringována dodávka krve po operaci, oproti těm, kteří nebyli léčeni tímto režimem. Autoři proto doporučují neměnit zvyklosti, jaké mají na pracovišti, a podávat krevní transfuze stejným způsobem jako dosud.
Stále se hledají metody, které by nahradily podávání antikoagulačních léků u pacientů s fibrilací síní. Jedním z nich je okluze ouška levé síně. Studie PROTECT-AF prokázala, že okluze ouška levé síně je jednoznačně prospěšným výkonem, který ve srovnání s podáváním warfarinu snižuje výskyt cévní mozkové příhody, systémové embolie nebo náhlé srdečního úmrtí.
Z nových léčebných postupů v kardiologii se zdá nadějné použití inhibitorů PCSK9 u pacientů s vysokými koncentracemi LDL cholesterolu. Prokázala to celá řada studií. V dalších letech se ukáže, zda použití těchto, ale i dalších nových léčebných postupů dokáže zlepšit klinické výsledky u pacientů s hyperlipidemií.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e-mail: milan.samanek31@seznam.cz
zpět