Přehled (kliknutím na odkaz se dostanete rovnou k dané přednášce):

1. Hypolipidemická léčba u pacienta po akutním infarktu myokardu (M. Hutyra)
2. Hypocholesterolemie – máme se z ní radovat, nebo se jí obávat? (H. Rosolová)
3. Extrémní kardiovaskulární riziko: jak ho poznat a jak ho snížit (M. Vrablík)
4. Ateroskleróza a dyslipidemie v roce 2022 (M. Vrablík)
5. Vliv diabetu 1. typu na cévní systém ve světle genového polymorfismu connexinu 37 (J. Piťha)
6. Co ovlivňuje tuhost cévní stěny u starších diabetiků 2. typu? (D. Karásek)
7. Hypocholesterolemie v intenzivní péči (P. Vyroubal)
8. Hypertriglyceridemií indukovaná akutní pankreatitida (V. Blaha)

Hypolipidemická léčba u pacienta po akutním infarktu myokardu

Po prodělání infarktu myokardu (IM) mají pacienti v příštích čtyřech letech zhruba 15% pravděpodobnost rekurentní kardiovaskulární (KV) příhody. Klíčové je proto včasné zahájení sekundárně preventivních opatření jak nefarmakologických, tak farmakologických. Snížení koncentrací LDL cholesterolu (LDL-C) má zásadní vliv na prognózu pacientů, což dokládají robustní data zahrnující více než dva miliony pacientů sledovaných po velmi dlouhou dobu. Je tak zcela evidentní, že čím nižších koncentrací LDL-C je dosaženo, tím více klinického benefitu pacienti získávají.

Na problematiku intervence hypercholesterolemie po prodělání akutního IM se na 26. kongresu o ateroskleróze v Brně zaměřil prof. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., z 1. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. Připomněl, že pokud pacient prodělá IM nebo cévní mozkovou příhodu, významně se mu zkracuje pravděpodobnost dožití a je v následujících čtyřech letech vystaven 15% pravděpodobnosti opakování KV příhody. „Tato informace může být efektivní v komunikaci s pacientem, pokud u něho chceme dosáhnout dobré adherence k léčbě,“ uvedl. Sekundárně preventivní strategie po IM je založena na celé řadě nefarmakologických opatření, z nichž je na prvním místě bezpochyby zanechání kouření a úprava životního stylu. Podle prof. Hutyry jsou tyto intervence ale velmi často neúspěšné, protože motivace pacientů k aktivní změně životního stylu bývá velmi limitovaná. Nezbývá proto než vsadit především na farmakoterapii, která sekundárně preventivně zasahuje do kaskády vedoucí k trombotickým příhodám – tedy na antitrombotickou léčbu a léčbu hypolipidemickou, bránící progresi aterosklerózy, či dokonce vedoucí k její regresi. „Snížení koncentrací LDL cholesterolu má významný vliv na prognózu pacientů, což dokládají robustní data z více než dvaceti studií, které zahrnuly přes dva miliony pacientů sledovaných po velmi dlouhou dobu. Je zcela evidentní, že čím nižších koncentrací LDL cholesterolu dosáhneme, tím více z toho pacienti profitují,“ zdůraznil prof. Hutyra.

Pacient, který prodělá akutní IM, automaticky náleží do kategorie velmi vysokého KV rizika a podle doporučených postupů k diagnostice a léčbě dyslipidemií z roku 2019 má tudíž dosahovat cílových hodnot LDL-C nižších než 1,4 mmol/l a současně má být u něj dosaženo 50% redukce výchozích hodnot. Prof. Hutyra podtrhl, že tyto informace by měly být taxativně uvedeny v propouštěcí zprávě pacienta spolu s doporučením kontroly lipidogramu. U některých jedinců s tzv. extrémním KV rizikem se dokonce doporučují hodnoty LDL-C pod 1 mmol/l. Statiny patří do léčebného armamentária v sekundární prevenci více než 20 let – randomizovaná kontrolovaná studie MIRACL, která hodnotila účinky atorvastatinu na časné rekurentní ischemické příhody u pacientů s akutními koronárními syndromy a byla publikována v roce 2002, jednoznačně prokázala vliv podání statinů v porovnání s placebem na klinický osud pacientů s IM. „A o tom, že vysoká dávka statinu funguje lépe než ta střední nebo nízká, také dnes není pochyb,“ doplnil prof. Hutyra a připomněl tak výsledky studie PROVE-IT TIMI 22 (Cannon CP, et al., JAMA 2004). Problémem v klinické praxi je nicméně dlouhodobá adherence k vysoké dávce statinu, která může souviset i s horší tolerancí této léčby. Pacienti si podle prof. Hutyry léčbu mnohdy sami vysazují, což vede k návratu vysokých hodnot LDL-C a nedosahování cílových hodnot. Statinovou terapii je možné eskalovat o ezetimib. „Někdy to děláme úplně vstupně, kdy kombinujeme atorvastatin s ezetimibem. Studie IMPROVE-IT, která sice nebyla designována na klinický scénář, o němž hovoříme, prokázala dlouhodobý benefit této kombinované léčby u pacientů po akutním koronárním syndromu. Je to tedy jedna z možností, jak se dostat dál,“ doporučil prof. Hutyra. Připomněl ale, že bohužel jen asi třetina pacientů v sekundární prevenci dosahuje cílových hodnot LDL-C dle doporučení z roku 2019. Existuje tu tedy podle něj velká skupina pacientů, u kterých je třeba léčbu intenzifikovat – zvážit u nich indikaci inhibitorů proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 – PCSK9 (alirokumabu nebo evolokumabu). Velké mortalitní studie FOURIER a ODYSSEY Outcome jak známo vcelku konzistentně prokázaly jasný vliv inhibitorů PCSK9 přidaných ke standardní hypolipidemické léčbě na redukci hodnot LDL-C – převážná část pacientů dosáhla cílových hodnot, což mělo zásadní vliv na redukci výskytu KV příhod a na další prognózu nemocných. O tom, že inhibitory PCSK9 působí pozitivně i u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS), informují data ze studie EVOPACS (Koskinas KC, et al., J Am Coll Cardiol 2019). Tato randomizovaná studie, která jako první hodnotila protilátku proti PCSK9 u velmi rizikových pacientů s AKS, ukázala, že evolokumab přidaný k vysoce intenzivní léčbě statiny byl dobře tolerován a vedl k podstatnému snížení hladin LDL-C. Více než 95 % léčených pacientů dosáhlo cílových hodnot doporučených v současnosti. „Je třeba mít na paměti, že benefit léčby inhibitory PCSK9 narůstá s včasností zahájení léčby a s rozsahem ischemické choroby srdeční, to jest s rozsahem koronárních teritorií, která jsou postižena hemodynamicky významnou stenózou. Přesněji řečeno, z léčby více profitují osoby léčené méně než dva roky od kvalifikující příhody ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni později, a z léčby také více profitují nemocní s postižením více tepen,“ zdůraznil prof. Hutyra. Potvrzují to např. i data z otevřené extenze (OLE) studie FOURIER (O’Donoghue ML, et al., Circulation 2022). Studie ukázala, že dlouhodobé užívání evolokumabu s mediánem sledování více než sedm let se zdá být bezpečné a pacienty dobře snášené a že dřívější zahájení léčby evolokumabem je spojeno s pokračujícím nárůstem kardiovaskulárního přínosu, včetně kardiovaskulární mortality, v průběhu několika následujících let. „Tato zjištění svědčí pro včasnou intervenci vedoucí k výraznému a trvalému snížení hodnoty LDL cholesterolu, aby mohl být maximalizován klinický přínos terapie. U některých pacientů to znamená zahájení intenzivní hypolipidemické léčby už za hospitalizace pro akutní koronární syndrom,“ uzavřel prof. Hutyra.

redakce MEDICAL TRIBUNE

Hypocholesterolemie – máme se z ní radovat, nebo se jí obávat?

Hypocholesterolemií se rozumí koncentrace LDL cholesterolu (LDL-C) nižší než 1,2 mmol/l. Podle nových doporučení pro léčbu dyslipidemií z roku 2019 se hypocholestrolemie dokonce stává léčebným cílem, a to u pacientů s tzv. extrémním kardiovaskulárním (KV) rizikem, kteří by měli dosahovat hodnot nižších než 1,0 mmol/l. Současná data konzistentně ukazují, že hypocholesterolemie není spojena s bezpečnostními riziky, naopak vede k benefitu v podobě dalšího snižování KV rizika.

Profesorka MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z 2. interní kliniky LF UK a FN v Plzni ve své přednášce o hypocholesterolemii v rámci 26. kongresu o ateroskleróze v Brně podotkla, že díky intenzifikované hypolipidemické léčbě se v klinické praxi už nezřídka vyskytují pacienti, kteří dosahují koncentrací LDL-C 1,0 mmol/l nebo méně. „Bývají tím ale zaskočeni, nebo dokonce vyděšeni zejména někteří lékaři jiných specializací, kteří se o pacienta také starají,“ uvedla.

První snahy o snižování koncentrace cholesterolu v krvi se datují již do doby před sto lety, kdy bylo zjištěno, že cholesterol souvisí s procesem aterosklerózy. Epidemiologickým milníkem se pak stala Framinghamská studie, která zjistila, že cholesterol spolu s dalšími čtyřmi rizikovými faktory představuje kauzální, nezávislý rizikový faktor KV onemocnění. Joseph L. Goldstein a Michael S. Brown obdrželi v roce 1985 Nobelovu cenu za objevy týkající se regulace metabolismu cholesterolu. Objevili mj. LDL receptory a zasloužili se o zavedení léčby statiny. Jako první ale také definovali, co to je „fyziologický LDL cholesterol“. Jde o hodnoty v rozpětí 0,65–1,03 mmol/l, s nimiž se lidé rodí. „V současných rozvinutých zemích nacházíme nízké hodnoty cholesterolu v krvi prakticky již jen u pacientů, kteří mají nějaké chronické zažívací problémy, malnutrici, zhoubné nádory nebo jsou to staří a fragilní nemocní. Vznikla proto obava, zda nízký cholesterol nemůže tyto choroby způsobovat, a jak známo, diskutoval se i vliv hypocholesterolemie na kognitivní funkce, riziko hemoragických iktů nebo depresivní poruchy,“ řekla prof. Rosolová a dodala, že na druhou stranu jsou popsány kazuistiky pacientů s genetickými poruchami lipidového metabolismu, kteří mají v jejich důsledku přirozeně velmi nízké koncentrace cholesterolu, jedná se např. o mutaci v genu pro PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9). Tyto osoby mají hodnoty PCSK9 velice nízké nebo prakticky nulové a z tohoto celoživotního stavu zdravotně velmi profitují v podobě nízkého KV rizika. Podstatné je, že jim nízké koncentrace cholesterolu v krvi nezpůsobují žádné obtíže nebo onemocnění. Bezpečnost hypocholesterolemie potvrdily i klinické studie, v nichž bylo hypocholesterolemie dosaženo farmakoterapeuticky. „Z outcomových randomizovaných studií s inhibitory PCSK9 máme velice dobrá data o tom, že čím nižší jsou koncentrace LDL cholesterolu, tím nižší je kardiovaskulární riziko. V těchto studiích byly ale navíc sledovány také hladiny vitaminů rozpustných v tucích, pohlavních hormonů, kortizolu a dalších působků. Potvrdilo se, že nízké hladiny cholesterolu v krvi na ně nemají žádný negativní vliv. Ty samé studie neprokázaly ani vyšší výskyt diabetu, zhoršení diabetu nebo kognitivních funkcí, stejně jako zvýšení výskytu neurokognitivních poruch, katarakty nebo hemoragických iktů,“ zdůraznila prof. Rosolová. Jiná relevantní data zase dokládají, že nízké hladiny cholesterolu, které jsou pozorovány u pacientů s depresí, nejsou příčinou této diagnózy, naopak, byla potvrzena reverzní asociace, tedy že deprese vede ke snížení cholesterolu v krvi. Reverzní asociaci lze nalézt i v případě malignit. Jak uvedla prof. Rosolová, hypocholesterolemie je často jedním z prvních markerů klinicky němého karcinomu.

Problematickým dlouhou dobu zůstával vztah mezi statiny a diabetem 2. typu. Studie JUPITER totiž v roce 2008 ukázala, že osoby s prediabetem, které v primární prevenci užívaly rosuvastatin a dosáhly nízkých hodnot cholesterolu v krvi, dospěly k diabetu 2. typu. Vznikla tak otázka, zda je diabetes následkem léčby statiny, nebo nízké koncentrace cholesterolu v krvi. Analýzy studie JUPITER poukazují na molekulární společný mechanismus, který vede k tomu, že se zvyšuje glykemie u pacientů léčených hypolipidemiky, respektive statiny. Při této léčbě totiž dochází ke zvýšené expresi LDL receptorů, a to nejen v játrech, ale i v jiných orgánech, jako jsou pankreas, svaly nebo tuková tkáň, které souvisejí s metabolismem glukózy. „Předpokládá se tedy, že vychytávání LDL cholesterolu beta buňkami nebo svalovými a tukovými buňkami by mohlo vést k poruše sekrece inzulinu a ke zhoršení inzulinové rezistence,“ vysvětlila prof. Rosolová. Dodala, že konsenzus ESC/EAS (Evropská kardiologická společnost / Evropská společnost pro aterosklerózu) v roce 2019 sice uznal riziko nově vzniklého diabetu spojené s léčbou statiny, ale zároveň v něm bylo spočítáno, že jedno onemocnění diabetem vznikne na 1 000 statiny léčených pacientů za rok, zatímco současně dochází k prevenci pěti KV příhod. Benefit z léčby tedy převažuje nad rizikem vzniku diabetu.

V závěru svého sdělení tedy prof. Rosolová na otázku, zda se z hypocholesterolemie radovat, či se jí obávat, odpověděla, že lékaři, kteří léčí vysoké hodnoty cholesterolu v krvi u svých pacientů, by se měli radovat, a lékaři jiných specializací by z hypocholesterolemie alespoň neměli mít strach.

redakce MEDICAL TRIBUNE

Extrémní kardiovaskulární riziko: jak ho poznat a jak ho snížit

Koncepci tzv. extrémního kardiovaskulárního (KV) rizika popsaly doporučené postupy ECS/EAS (Evropská kardiologická společnost / Evropská společnost pro aterosklerózu) pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií publikované v roce 2019. Pacienti, kteří se v tomto nejvyšším stupni rizika ocitají, musejí usilovat o dosažení velmi nízkých hodnot LDL cholesterolu, které jako cíle léčby dosud nebyly vytyčeny. Jsou však spojeny s benefitem v podobě dalšího snížení KV rizika. 

Naléhavou potřebu včas zahájené a intenzivně vedené hypolipidemické léčby v terénu velmi vysokého až extrémního KV rizika popsal na 26. kongresu o ateroskleróze v Brně na interaktivní kazuistice prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda pořádající České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT).

Pacientka narozená v roce 1944, obézní kuřačka, dosud léčená pouze sartanem pro arteriální hypertenzi a teofilinem pro chronickou obstrukční plicní nemoc, s negativní kardiovaskulární rodinnou anamnézou se s primomanifestací ischemické choroby srdeční (ICHS) v podobě nestabilní anginy pectoris setkala na jaře 2022. Probudila ji tlaková bolest na hrudi a dušnost. Přivolaná záchranná služba ženě naměřila systolický krevní tlak 192 mm Hg. Byla přijata do kardiocentra VFN v Praze, dekompenzace hypertenze přetrvávala. Biochemické vyšetření zachytilo jasnou myokardiální lézi a akutně vzniklou hyperglykemii. Vyšetření EKG ukázalo probíhající myokardiální ischemii, na echokardiografii byla patrná hypokineze až akineze levé komory srdeční a snížená ejekční frakce. Závažný nález se ukázal na koronarogramu – difuzní léze svědčící pro těžké aterosklerotické postižení a nemoc tří tepen. Profesor Vrablík popsal, že u pacientky došlo k částečné revaskularizaci, do nejzávažnější stenózy ve střední části ramus interventricularis anterior (RIA) byl implantován lékový stent. „Tuto pacientku zcela jistě musíme přiřadit do kategorie velmi vysokého kardiovaskulárního rizika. Měla by tedy dosahovat cílových hodnot LDL cholesterolu (LDL-C) pod 1,4 mmol/l a snížení výchozích hodnot LDL-C o 50 procent,“ zdůraznil prof. Vrablík a dodal, že byť by se jevila, vzhledem k rozsáhlému postižení koronárních tepen a jen částečné revaskularizaci, jako pacientka v extrémním riziku, nenaplňuje definici této kategorie. V extrémním KV riziku se podle doporučených postupů ECS/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019 nacházejí pacienti po prodělaném infarktu myokardu, u kterých dojde k rekurenci příhody do dvou let navzdory adekvátně vedené farmakoterapii. Tito nemocní by měli dosahovat hodnot LDL-C nižších než 1,0 mmol/l. Jak by měla být pacientka po manifestaci ICHS a revaskularizaci RIA zaléčena? V ideálním světě bez úhradových omezení by jistě bylo možné podat jí rovnou intenzivní kombinační léčbu statinem a ezetimibem, případně také inhibitorem PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9), aby bylo co nejrychleji dosaženo robustního poklesu cholesterolemie. V reálném světě pacientka z nemocnice odešla s intenzivní statinovou léčbou, ke které jí byl po kontrole za čtyři týdny přidán ezetimib. Za další čtyři týdny, když pacientka stále nedosahovala cílových hodnot LDL cholesterolu, jí byla léčba intenzifikována inhibitorem PCSK9, jelikož splňovala úhradová kritéria. „Doporučení říkají, že u vysoce rizikových pacientů má léčba být velmi agresivní a rychlá. Z klinických studií víme, že akutní snížení koncentrace LDL cholesterolu pacientům pravděpodobně přináší další zisk ve srovnání se sekvenčním postupem, byť nejsou k dispozici práce, které by přímo srovnávaly tyto dva přístupy,“ uvedl prof. Vrablík. Doplnil, že jsou k dispozici data z nerandomizovaných studií s inhibitory PCSK9 podanými do 72 hodin, resp. do 24 hodin od akutního koronárního syndromu, které potvrdily vaskulární benefit rychlého snížení hodnoty LDL-C v podobě stabilizace aterosklerotického plátu. Zatím podle prof. Vrablíka není jisté, zda pomalejší přístup ve svém efektu významně zaostává za výše uvedenou akutní intenzifikovanou intervencí. Data ale ukazují, že nerevaskularizovaní pacienti mají prognózu z hlediska rekurence KV příhody nejhorší ve srovnání s těmi, kteří jsou úspěšně revaskularizováni a správně zaléčeni. Lze shrnout, že i když formálně pacientka nesplnila definici extrémního KV rizika, její rozsáhlé cévní postižení a neúplná revaskularizace by ji do této kategorie řadily. Měla by jí být proto nabídnuta intenzivní hypolipidemická léčba, a to co nejdříve.

redakce MEDICAL TRIBUNE

Ateroskleróza a dyslipidemie v roce 2022

Přehled terapeutických novinek v oblasti léčby dyslipidemií za uplynulý rok na prosincovém 26. kongresu o ateroskleróze tradičně podal prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu, který byl při podzimních volbách potvrzen ve své funkci pro další pětileté období. 

Na úvod prof. Vrablík připomněl paradigma léčby dyslipidemií, a to, že intervence by měla být zahájena časně a vedena intenzivně. „Podle aktuálních doporučení evropských odborných společností je vhodné volit kombinační farmakoterapii, u těch nejvíce rizikových osob okamžitě,“ řekl prof. Vrablík a vzápětí poukázal na realitu – v České republice indikující lékaři stále narážejí na úhradová kritéria, která časnou kombinační léčbu neumožňují. Tento přístup je v kontrastu s klinickou praxí vyspělých zemí Evropy, v nichž je možné podat pacientům kombinační léčbu statinu s ezetimibem okamžitě v případě, že jde o nemocné ve velmi vysokém nebo extrémním kardiovaskulárním (KV) riziku. Že by měla kombinační léčba probíhat především v podobě fixních kombinací, je na odborných lipidologických fórech připomínáno opakovaně. Význam fixních kombinací pro zlepšení adherence pacientů v roce 2022 potvrdila studie SECURE, první randomizovaná klinická studie hodnotící vliv „polypill“ na výskyt opakovaných KV příhod u pacientů po infarktu myokardu. Nemocní užívali fixní kombinaci kyseliny acetylsalicylové, inhibitoru ACE ramiprilu a atorvastatinu, nebo standardní kombinaci. Primární kompozitní cíl byl složen z úmrtí z KV příčin, nefatálního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo urgentní revaskularizace. Během střední doby sledování tři roky koncept polypill snížil míru relativního rizika oproti standardní medikaci o 24 %. „Tato studie je dokladem, že pacientům můžeme nabídnout i prostřednictvím standardní léčby další snížení kardiovaskulárního rizika, pokud pomyslíme na jejich dobrou adherenci,“ shrnul prof. Vrablík.

A co je nového a co by nemělo uniknout pozornosti v oblasti nových farmakologických intervencí? Co se týče negativních zpráv, rok 2022 pohřbil víru v agonistu PPR alfa receptorů pemafibrát. Studie PROMINENT ukázala, že u populace diabetiků s typickou aterogenní dyslipidemií neměl pemafibrát žádný vliv na jejich prognózu, a proto byla studie předčasně ukončena. Jaký budoucí osud, či zda vůbec nějaký, čeká agonisty PPR alfa receptorů, není tedy zatím jasné.

Jistoty naštěstí panují v oblasti snižování hladiny LDL cholesterolu (LDL-C). V ČR je už registrován léčivý přípravek s kyselinou bempedovou a aktuálně se projednávají úhradové podmínky, které budou podle prof. Vrablíka zřejmě značně restriktivní. Zdá se, že kyselina bempedová prospívá především některým skupinám pacientů – diabetikům a těm, kteří z nějakého důvodu nemohou užívat statiny. A pravděpodobně také těm, kteří současně budou užívat ezetimib. Léčivý přípravek s kyselinou bempedovou je totiž registrován právě ve fixní kombinaci s ezetimibem.

Profesor Vrablík zmínil i některá překvapivá nová zjištění, která přinesly mezinárodní odborné kongresy v roce 2022. „Například na kongresu Evropské kardiologické společnosti jsme se dozvěděli, že cholesteryl-ester transportní protein (CEPT) lze inhibovat s předpokládaným klinickým benefitem. Je to překvapivé, protože předchozí zástupci CETP inhibitorů jako torcetrapib, dalcetrapib a evacetrapib neprokázaly klinický benefit,“ poznamenal prof. Vrablík a dodal, že novinka nazvaná obicetrapib je prezentována jako molekula, která, ač také zvyšuje hladinu HDL cholesterolu, především dramaticky snižuje koncentrace LDL-C. Čtyřicetiprocentní pokles koncentrace LDL-C, dosažený ve studii ROSE, je podle prof. Vrablíka příslibem, že perorální farmakoterapie dyslipidemií není mrtvým konceptem, naopak – rozšiřující se možnosti kombinační léčby umožní ještě lepší personalizaci léčby (pakliže obicetrapib prokáže potřebný klinický benefit). Pokračující boom zažívají biotechnologické přístupy k managementu dyslipidemií. Lékaři si v klinické praxi již zvykli na monoklonální protilátky, ale biotechnologických přístupů je více. Ve výzkumu například stále je, odborníky dosud kritizovaný, model podávání mimetik apoA1, tedy hlavního apolipoproteinu HDL částic. Tato léčba se vrací na scénu v podobě molekuly CSL 112, která je nyní testována ve velké studii třetí fáze AEGIS II. Tato studie má u nemocných s akutním koronárním syndromem (AKS) demonstrovat, že podání šesti gramů rekombinantního apoA1 bude mít klinický výstup v podobě snížení rekurence AKS už v prvních 90 dnech sledování. Stále nejvíce pozornosti však přitahuje enzym PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9), který se nejdříve podařilo inhibovat pomocí monoklonálních protilátek alirokumabu a evolokumabu. Jak přibývají data, ukazuje se, že podáváním těchto monoklonálních protilátek lze ovlivnit nejen KV onemocnění, ale i celkovou mortalitu, jak dosvědčily nové analýzy studie ODYSSEY Outcomes s alirokumabem. Evolokumab pro změnu ukázal, jak klinická situace vypadá, když se pacienti léčí déle, než tomu bylo ve velkých outcomových studiích předčasně ukončených pro pronikavý zisk z aktivní léčby. „Máme první data osmiletého hodnocení při podávání evolokumabu pacientům studie FOURIER. Fáze OLE, tedy otevřená extenze, ukázala, že benefit z léčby se s časem prohlubuje, přičemž byl současně patrný rozdíl mezi těmi, kteří dostali evolokumab již na začátku, a těmi, kteří jej dostali až v následné otevřené fázi,“ popsal prof. Vrablík. Doplnil, že tento efekt je jasným vzkazem, že by měla být preferována časná intenzivní intervence. Zajímavosti přinesl ke konci roku i kongres American Heart Association (AHA). Byla zde prezentována stratifikace pacientů studie FOURIER podle dosažených koncentrací LDL-C. Prokázalo se, že u pacientů s hodnotami nižšími než 20 mg/dl (tedy cca méně než 0,4 mmol/l) je stále patrný jednoznačný benefit ze snižování cholesterolemie. „Dokonce i ti, kteří se dostávají pod hodnoty 0,2 mmol/l, mají i nadále méně aterotrombotických cévních příhod nežli komparátoři. Nebyla zároveň zjištěna žádná bezpečnostní rizika,“ zdůraznil prof. Vrablík. Jinou cestu působení na PCSK9 představuje „umlčování“ přepisu genetické informace pro jeho tvorbu. Prvním a zatím jediným zástupcem tohoto přístupu je inklisiran, lék již schválený v Evropské unii. Studie zkoumající mortalitu a morbiditu u inklisiranu stále probíhají, nicméně, jak informoval prof. Vrablík, první data, která hodnotila výskyt cévních příhod jako bezpečnostní parametr, jsou nadějná – ukazují totiž snížení rizika výskytu KV příhod o 25 % při léčbě inklisiranem trvající necelé dva roky. Velká pozornost míří také k lipoproteinu (a) – Lp(a), a není to jen proto, že Evropská společnost pro aterosklerózu (EAS) vydala nový konsenzus pro jeho management, ale především proto, že konečně do klinické praxe vstupují terapie, které budou účinně snižovat koncentrace Lp(a). Slibný je antisense oligonukleotid pelacarsen, testovaný v rozsáhlém klinickém programu HORIZON. Pomocí pelacarsenu lze dosáhnout snížení hodnoty Lp(a) až o 90 %. Další „siran“, olpasiran, dosahuje na tomto poli srovnatelných výsledků. Profesor Vrablík konstatoval, že podobně homogenní efekt zatím není přesvědčivě patrný u pacientů léčených inklisiranem. Vzrušující možnosti se v lipidologii otevírají také díky technologii editace genů CRISPR/Cas9, ověnčené Nobelovou cenou. Jak popsal prof. Vrablík, je s její pomocí možné „vytnout“ genetickou informaci pro PCSK9 a tím natrvalo snížit koncentrace LDL-C – u zvířecích modelů (makaků) se takto podařilo dosáhnout redukce hodnot LDL-C o 50 %. Vědci na Novém Zélandu pracují na ještě dalším posunu tohoto konceptu, u makaků se jim zatím podařilo dosáhnout až 90% poklesu koncentrace PCSK9 a až 60% poklesu koncentrace LDL-C. „Víme ale, že už první dva lidé podstoupili editaci genu pro PCSK9, který tak u nich není přítomen. Výsledky tohoto experimentu zatím nejsou k dispozici a nám nezbyde nic jiného než si na ně s nadějí počkat,“ uzavřel prof. Vrablík stručnou exkurzi dynamicky se rozvíjejícím světem terapie dyslipidemií.

redakce MEDICAL TRIBUNE

Vliv diabetu 1. typu na cévní systém ve světle genového polymorfismu connexinu 37

Diabetes mellitus 1. typu (DM1) je velmi silným rizikovým faktorem makrovaskulárního a mikrovaskulárního postižení, přičemž hlavní riziko představuje dlouhodobé vystavení hyperglykemii. Vztah mezi délkou trvání a kompenzací DM1 s cévními komplikacemi může být ovšem modifikován také genetickými faktory. Mezi zkoumané geny v tomto směru patří gen pro connexin 37 (Cx37). 

Na prosincovém 26. kongresu o ateroskleróze v Brně představil prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., z IKEM Praha výsledky mezinárodní studie, na které se kromě pracovišť IKEM a FN Motol podílela také centra z Maďarska, Rumunska, Chorvatska nebo Slovinska. Cílem práce bylo zjistit, zda vztah mezi dobou trvání DM1 a cévními změnami může být modifikován kompenzací diabetu a polymorfismem genu Cx37 u téměř 500 pacientů. Jak prof. Piťha připomněl, gen Cx37 zajišťuje komunikaci mezi buňkami především v cévní stěně, tedy v endotelu. Popsanými genotypy jsou TT, CT nebo CC. Práce na geneticky modifikovaných myších modelech ukázaly, že přítomnost alely T je spojena s vyšší adhezí makrofágů k cévní stěně a s jejich pronikáním do endotelu. Jiné práce, u osob s infarktem myokardu, doložily, že by vztah mohl být velmi silně kodifikován i přítomností diabetu, byť dominantně 2. typu. „My jsme statisticky rozdělili glykemie pacientů na kvartily. Ukázalo se, že kvartil lačné glykemie 5,6 mmol/l a přítomnost alely T by mohly hrát naopak protektivní roli,“ uvedl prof. Piťha.

Téměř 500 pacientů s DM1 (průměrný věk 44 let, průměrná doba trvání diabetu 22 let) bylo podrobně vyšetřeno laboratorně a angiologicky – lékaři stanovili známky makrovaskulárního postižení vyjádřené poměrem tlaků kotník/paže (ABI) a mikrovaskulárního postižení vyjádřené poměrem tlaků palec/paže (TBI) a pletysmografickým parametrem Oliva-Roztočil index (ORI). Následně byl analyzován vztah těchto parametrů k délce trvání DM1 a možný vliv polymorfismu genu Cx37 na tyto vztahy. Statisticky byla data hodnocena mnohonásobnou lineární regresí se zohledněním dalších parametrů (pohlaví, věk, kouření, přítomnost hypertenze a centrální obezity). Ukázalo se, že ze sledovaných parametrů byl s trváním DM1 nejsilněji pozitivně spojen ABI (p = 0,002) a ORI (p < 0,001). U pacientů rozdělených podle kompenzace diabetu (dobrá komenzace – HbA_1c < 53 mmol/mol, horší kompenzace – HbA_1c > 60 mmol/mol) byl s trváním diabetu silně pozitivně asociován ORI (p = 0,005 a p = 0,004) bez ohledu na stav kompenzace. Pokud se vzaly v úvahu polymorfismy genu pro Cx37, byl v případě dobré kompenzace diabetu nalezen pozitivní vztah doby trvání diabetu s ORI (p = 0,03) u nositelů alely T. V případě horší kompenzace diabetu byl nalezen hraničně významný pozitivní vztah doby trvání diabetu s ORI u homozygotů CC (p = 0,07). Jinak řečeno, pokud byli diabetici špatně kompenzováni, rizikovými byli nositelé gonotypu CC. Nositelé alely T, ať již TT, nebo CT, výraznou korelaci mezi špatnou kompenzací a ORI neměli. Pokud ale byli pacienti dobře kompenzováni, situace se obrátila přesně opačně – u nositelů alely T narůstalo s věkem riziko mikrovaskulárního postižení. „Lze shrnout, že vztah mezi délkou trvání diabetu a především mikrovaskulárními změnami může být silně modifikován polymorfismem genu Cx37 v závislosti na kompenzaci diabetu. Při horší kompenzaci diabetu mikrovaskulární změny souvisejí s trváním diabetu u genotypu CC, zatímco při dobré kompenzaci diabetu je pro mikrovaskulární komplikace riziková alela T,“ uzavřel prof. Piťha.

redakce MEDICAL TRIBUNE

Co ovlivňuje tuhost cévní stěny u starších diabetiků 2. typu?

Ateroskleróza u pacientů s diabetem má svá specifika jak po stránce kvalitativní, tak kvantitativní. Patofyziologický mechanismus je složitý, významnou roli pravděpodobně hraje endoteliální dysfunkce, ale není ještě zcela jasně známo, který faktor je dominantní. U diabetiků je výraznější tepenná tuhost, která sama přispívá k aterogenezi, ale i k makrovaskulárním poškozením, jako je remodelace levé komory srdeční a rozvoj srdečního selhání či chronického onemocnění ledvin. Česká průřezová studie u diabetiků ukazuje, že nejstarší pacienti, sedmdesátníci, vykazovali signifikantně zvýšené parametry arteriální tuhosti, ačkoli měli podobnou glykometabolickou kontrolu jako mladší nemocní.

Na aspekty arteriální tuhosti u pacientů s diabetem 2. typu se na 26. kongresu o ateroskleróze, konaném na začátku prosince 2022 v Brně, zaměřil prof. MUDr. David Karásek, Ph.D., z III. interní kliniky – nefrologie, revmatologie, endokrinologie LF UP a FN Olomouc. Na úvod připomněl, že postižení tepen diabetiků je difuznější, častěji jsou zasaženy také periferní tepny a podíl zánětlivé komponenty je vyšší. Kromě klasických aterogenních rizikových faktorů se na postižení tepen diabetiků podílí i vlastní hyperglykemie – spolu s inzulinovou rezistencí a hyperinzulinemií působí na rozvoj aterosklerózy a větší tuhosti tepen. „Patofyziologický mechanismus je složitý, pravděpodobně hraje roli endoteliální dysfunkce, ale není ještě zcela jasně známo, který faktor je v celém procesu dominantní. Tuhost tepen sama o sobě přispívá k aterogenezi, ale i k makrovaskulárním poškozením, jako je remodelace levé komory srdeční, rozvoj chronického srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin,“ vysvětlil prof. Karásek.

Cílem prezentované průřezové studie bylo porovnat markery glykometabolické kontroly a vaskulárního poškození u nemocných s diabetem 2. typu rozdělených podle věku do čtyř věkových kvartilů (4. až 7. dekáda života). Vyšetřeno bylo celkem 160 pacientů, dvě třetiny tvořili muži a průměrný věk činil 58 let. Třetina pacientů kouřila. U všech osob byly hodnoceny parametry arteriální tuhosti přístrojem Sphygmocor (rychlost šíření pulzové vlny, augmentační tlak, aortální systolický a pulzní tlak, augmentační index) spolu s markery endotelového poškození a parametry glykometabolické kontroly.

Ukázalo se, že signifikantně zvýšené parametry arteriální tuhosti vykazovali nejstarší pacienti, tedy sedmdesátníci, přestože měli podobnou (a v některých – zejména dyslipidemických – parametrech dokonce lepší) glykometabolickou kontrolu. „Například tělesná hmotnost klesala s věkem a nejstarší pacienti měli lepší lipidové spektrum než mladší diabetici, konkrétně měli nižší koncentrace LDL cholesterolu, non-HDL cholesterolu a apoB. Nejstarší pacienti také měli nejnižší hodnotu hsCRP. S věkem ale naopak narůstal systolický krevní tlak,“ upřesnil prof. Karásek. Skupiny se mezi sebou nelišily v kompenzaci diabetu, nebyl ani rozdíl v hodnotách C-peptidu. S věkem pak narůstala prevalence kardiovaskulárních příhod, u sedmdesátníků se nacházelo již zhruba 50 % osob v sekundární prevenci. Hlavním zjištěním studie bylo, že parametry arteriální tuhosti korelovaly především s věkem a krevním tlakem (zejména systolickým). Věk se tak podle slov prof. Karáska zdá být hlavním determinantem arteriální tuhosti u pacientů s diabetem 2. typu, a to bez ohledu na glykometabolickou kontrolu. „Výsledky poukazují na průběh kardiovaskulárního kontinua, kdy se s věkem mění podíl metabolického rizika na cévním postižení a také jeho fenotyp. Hlavně v nižším věku je cévní stěna vystavena rizkovým faktorům, rozvíjí se endotelová dysfunkce a ateroskleróza. V pozdějším věku dochází k remodelaci cév a srdce a ke vzniku tepenné tuhosti. Více se pak u těchto nemocných setkáváme se srdečním selháním nebo s postižením ledvin než s akutními koronárními syndromy,“ uzavřel prof. Karásek.

redakce MEDICAL TRIBUNE

Hypocholesterolemie v intenzivní péči

U řady závažných onemocnění bylo doloženo, že v průběhu zvýšené zátěže organismu dochází k poklesu plazmatické hladiny cholesterolu. Ukazuje se, že hypocholesterolemie je důležitým prognostickým ukazatelem zvýšené morbidity a mortality. 

MUDr. Pavel Vyroubal, Ph.D., z III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové se ve svém sdělení v bloku Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče v rámci 26. kongresu o ateroskleróze v Brně věnoval problematice metabolismu cholesterolu u pacientů v kritických stavech. Uvedl, že stále není zcela jasné, jaká je normální koncentrace cholesterolu u zdravého člověka. U primitivních lidských populací, izolovaných od civilizovaného světa, se pohybuje koncentrace celkového cholesterolu mezi 3,0–4,0 mmol/l (tomu odpovídají hodnoty LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l). Odlišná situace však nastává v okamžiku, je-li organismus vystaven stresové zátěži – tehdy dochází k poklesu koncentrace cholesterolu a ukazuje se, že hypocholesterolemie je důležitým prognostickým ukazatelem zvýšené morbidity a mortality.

V situaci stresové zátěže organismu lze předpokládat zvýšené nároky na přísun lipidů včetně cholesterolu, a to z důvodu reparativních buněčných procesů, produkce hormonů či cytokinů. „Doposud není zcela jasné, zda nízká hodnota cholesterolu je pouze projevem závažných stavů, nebo sehrává aktivní roli ve vývoji onemocnění,“ uvedl MUDr. Vyroubal a dodal, že není také zřejmé, kde se v klinicky závažných stavech nachází kritická koncentrace cholesterolu, pod kterou dochází k projevům jeho deficitu. Z řady prací vyplývá, že se tato hranice nachází mezi 2,6 až 3,5 mmol/l celkového cholesterolu.

Na vzniku hypocholesterolemie v klinicky závažných stavech se může podílet řada faktorů, v zásadě se tak děje jednak v důsledku narušení rovnováhy mezi příjmem a syntézou cholesterolu (resp. nedostatečné schopnosti navýšit syntézu dle aktuálních potřeb organismu) a jednak vlivem katabolismu cholesterolu. „Organismus má zvýšenou spotřebu cholesterolu vyvolanou reparačními procesy spojenými s rychlým buněčným dělením. Také za patologických procesů spojených s tvorbou hnisu dochází k enormním ztrátám cholesterolu, který odchází z organismu ve formě rozpadlých bílých krvinek a nemůže být ani reutilizován,“ popsal MUDr. Vyroubal. Zvýšená spotřeba cholesterolu vznikající při dělení buněk a v reparačních procesech poškozených buněčných membrán může být podle experimentů pětkrát až šestkrát vyšší, než jsou možnosti maximální endogenní syntézy cholesterolu.

V důsledku zánětu nebo operačního traumatu dochází k cytokinové reakci organismu a právě některé zánětlivé cytokiny mohou ovlivňovat syntézu cholesterolu. „Zánětlivé cytokiny jsou schopny up-regulace aktivity LDL receptorů a jsou schopny zvýšit periferní up-take cholesterolu,“ připomněl MUDr. Vyroubal. Nicméně efekt cytokinů na lipoproteinový metabolismus je komplexní a všechny mechanismy vedoucí k poklesu koncentrace cholesterolu a jeho dostupnosti v plazmě nejsou ještě do detailu prostudovány.

Je třeba mít na paměti, že např. právě u nemocných v kritickém stavu s perforací zažívací trubice dochází ke ztrátám sterkorálního obsahu píštělemi nebo kvůli přerušení zažívacího traktu. Zde je potřeba kalkulovat s velkými ztrátami cholesterolu ve formě žlučových kyselin, které normálně podléhají enterohepatálnímu cyklu. Na opačném konci příčin hypocholesterolemie je snížení přísunu cholesterolu – pacienti v kritickém stavu nepřijímají perorálně, čímž dochází k omezení příjmu cholesterolu potravou. Jedinou možností nutriční podpory těchto nemocných tak zůstává parenterální nebo enterální výživa. Podle MUDr. Vyroubala však velká část parenterálních tukových emulzí nedokáže pokrýt ani zlomek potřeby organismu kriticky nemocných. Nicméně existují práce, které dokazují, že adekvátní přísun nutriční podpory vede ke zvýšení hladin cholesterolu. Hypocholesterolemie má také vztah k poklesu některých plazmatických bílkovin, dobře známý je vztah mezi hypocholesterolemií a podvýživou. Hypocholesterolemie je často pozorována u starších nemocných, a to dokonce za nepřítomnosti klinicky zjevné choroby. Může být způsobena různými kombinacemi malnutrice, funkčního zhoršení stavu, infekčních chorob, perzistující imunitní aktivací, chronickými a nádorovými chorobami a je považována za ukazatel lability, rizika neaterosklerotické nemoci a prediktor krátkého přežití.

Hypocholesterolemie v akutních stavech bývá provázena změnou v koncentracích triacylglycerolů (TAG), doložen je jak jejich pokles, tak vzestup. Změny v hladinách TAG mají souvislost se změnou hormonálního nastavení organismu v rámci stresové reakce a s vyplavením cytokinové kaskády. Na vzestupu koncentrace TAG v plazmě se může navíc spolupodílet inhibiční vliv prozánětlivých cytokinů na lipoproteinovou lipázu (LPL). Důležitým klinickým zjištěním je fakt, že u nemocných s hypocholesterolemií dochází ke zvyšování hodnot cholesterolu současně s všeobecným zlepšením klinického stavu, takže opakovaná stanovení hodnot cholesterolu poskytují informace o vývoji nemoci, resp. o úzdravě.
Ukazuje se, že lipidy mohou sehrávat důležitou roli také v reakci organismu na zánět. Obzvláště důležitá je jejich role v neutralizaci endotoxinů a bakteriálních lipopolysacharidů. Cholesterol je, jak známo, základním stavebním kamenem při tvorbě stresových hormonů (kortizolu). Steroidní hormony jsou skladovány v místech své produkce (kůra nadledvin) pouze v malém množství, což znamená, že při vzniku potřeby musí být nejprve syntetizovány ze zásob cholesterolu v organismu. Během stresu je cholesterol z 80 % dominantním donorem substrátu pro tvorbu kortizolu, zbývajících 20 % je syntetizováno in situ z acetátu a ostatních prekurzorů. Nadledvinková insuficience byla pozorována až u 61 % nemocných se septickým šokem. Experimentální studie ukázaly, že HDL je preferovaným cholesterolovým zdrojem steroidogenního substrátu v nadledvinkách. Předpokládá se, že pokles hodnoty substrátu pro syntézu kortizolu by mohl vést k rozvoji nadledvinkové insuficience.         

redakce MEDICAL TRIBUNE

Hypertriglyceridemií indukovaná akutní pankreatitida

V současné době nejsou k dispozici doporučení k léčbě hypertriglyceridemické krize asociované s akutní pankreatitidou. V klinické praxi jde o stav, který může být velmi závažný. Mezi dostupné léčebné modality ke snížení hypertriglyceridemií patří neselektivní plazmaferéza, která vede k efektivnímu a rychlému snížení hypertriglyceridemií, a proto může zabránit pozdějšímu výskytu komplikací akutní pankreatitidy. 

Blok České společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče přinesl do programu 26. kongresu o ateroskleróze v Brně hned několik zajímavých témat, jedním z nich byla akutní pankreatitida vyvolaná hypertriglyceridemií. Tématu se věnoval prof. MUDr. Vladimír Blaha, CSc., z III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Připomněl, že akutní pankreatitida (AP) není vzácné onemocnění, výskyt se udává 44 případů na 100 tisíc obyvatel. Při jejím vzniku se uplatňuje biliární nebo alkoholová etiologie nebo jde o AP indukovanou hypertriglyceridemií – ta tvoří až 10 % všech případů AP. Hypertriglyceridemie může být vrozená (genetický metabolický defekt, a to buď monogenní, nebo polygenní) nebo získaná, sekundární (abúzus alkoholu, gravidita, nekontrolovaný diabetes, hypotyreóza). Prediktory jsou např. metabolický syndrom či nezdravý životní styl. „Mortalita akutní pankreatitidy vyvolané hypertriglyceridemií může být velmi vysoká, až patnáctiprocentní, a při těžším průběhu dokonce mnohem vyšší,“ varoval prof. Blaha a připustil, že není úplně jasné, jak pacienty s AP na podkladě hypertriglyceridemie léčit. Možnosti jsou poměrně omezené – hladovka a střevní klid, analgetika, hydratace. Specifická léčba sestává z inzulinu, heparinu, hypolipidemik, plazmaferézy.             

Jaký je mechanismus vzniku AP na podkladě hypertriglyceridemie? Je posána kaskáda, na jejímž začátku je excesivní hypertriglyceridemie, která vyvolá uvolnění mastných kyselin (MK) hydrolyzací z triglyceridů. Po přesažení vazebné kapacity dochází k self-agregaci těchto volných MK na micelární struktury. Tyto struktury působí lipotoxicky na buňky a kapiláry pankreatu. Kromě toho se uplatňuje velmi vysoká viskozita krve s limitací průtoku v pankreatu. Výsledkem je ischemie, acidóza a vznik AP. Podle prof. Blahy je důležité vědět, že u těžké hypertriglyceridemie, která indukuje AP, je dominantní metabolickou odchylkou snížená clearance lipoproteinů bohatých na triglyceridy a jedinci tohoto typu mají velmi nízkou úrovneň lipolýzy. Platí, že čím vyšší koncentrace tiglyceridů, tím nižší lipolýza.

Profesor Blaha podtrhl, že pacienti s hypertriglyceridemií, u nichž dojde k rozvoji AP, tvoří relativně heterogenní skupinu a jejich onemocnění může probíhat bez komplikací, ale také může mít těžký průběh spojený s dlouhou hospitalizací, potřebou intenzivní péče a komplikacemi, jako je multiorgánové selhávání, krvácení nebo nekróza pankreatu. Data ukazují, že hypertriglyceridemie je jednak prediktorem vzniku AP a jednak prediktorem těžšího průběhu AP ve srovnání s AP u osob, které mají hodnoty triglyceridů v normě. „Čím vyšší triglyceridemie je, tím více je lokálních komplikací, nebo dokonce nekróz pankreatu. Pacienti s hypertriglyceridemií bývají také déle hospitalizováni,“ uvedl prof. Blaha a zdůraznil, že pokud mají lékaři ve své péči pacienty s hypertriglyceridemií, měli by se především pokusit zjistit příčinu tohoto stavu – ideální je mít u všech těchto pacientů provedenu také genetickou analýzu (což ale v klinické praxi často nebývá možné). Ukazuje se, že důležitou roli ve snižování hypertriglyceridemie hrají statiny, tedy běžně dostupné hypolipidemikum. „Přehled jednadvaceti velkých statinových studií ukazuje, že nemocní léčení statiny měli o 23 procent nižší výskyt pankreatitidy než neléčení. A ukázalo se i to, že čím intenzivnější tato léčba byla, tím nižší výskyt akutní pankreatitidy byl, až o jednadvacet procent. U fibrátů se pak ve studiích prokázal přesný opak. Především asi kvůli jejich lipogenitě docházelo ke zvýšení rizika akutní pankreatitidy o téměř 40 procent. Je tedy otázkou, zda do budoucna pacientům s hypertriglyceridemií vůbec fibráty přidávat k hypolipidemické léčbě,“ konstatoval prof. Blaha.

Další léčebnou modalitu představuje plazmaferéza jako akutní, rychlá eliminace triglyceridů z krve. U plazmaferézy je výhodou právě rychlost – během jednoho sezení je možné dosáhnout poklesu triglyceridemie o 85 %. Má ale tato léčba význam pro prognózu pacientů? Dosavadní data nejsou podle prof. Blahy úplně průkazná, nicméně právě probíhá studie, která jasně definuje pacienty s triglyceridemií přesahující 11,3 mmol/l a randomizuje je prospektivně do tří skupin. Jedna skupina je léčena plazmaferézou, druhá inzulinem či heparinem a třetí standardní tekutinovou resuscitací. Podmínkou je, že intervence musí být časná, do 48 hodin od vzniku bolestí břicha. Tato studie by měla pomoci odpovědět na otázku, jaký přínos představuje časná plazmaferéza pacientů s hypertriglyceridemií,“ uzavřel prof. Blaha.

Lze shrnout, že pacienti s hypertriglyceridemií se nacházejí ve zvýšeném riziku vzniku AP, která je ohrožuje těžším průběhem. Důležité je proto situaci nepodceňovat a pacienty pravidelně sledovat. Ideální je mít k dispozici výsledky jejich genetického vyšetření k vyloučení genetické příčiny onemocnění (tato forma hypertriglyceridemie hůře reaguje na dietní a  režimová opatření). Statiny snižují riziko AP zřejmě tím, že snižují obsah cholesterolu ve žluči, fibráty mají efekt opačný. Plazmaferéza může v iniciálních fázích AP efektivně a rychle snížit koncentarce triglyceridů. Na obzoru je ale i nová farmakoterapie, např. volanesorsen či evinacumab, otázkou je možné využití inhibitorů PCSK9.

redakce MEDICAL TRIBUNE