Přehled (kliknutím na odkaz se dostanete rovnou k dané přednášce):

1. Jaké je kardiovaskulární riziko pacientů s familiární hypercholesterolemií? (V. Soška)
2. Velmi nízké hladiny LDL-C a metabolismus steroidních hormonu (L. Zlatohlávek)
3. Statiny pomáhají i při léčbě maligních onemocnění (R. Cífková)
4. Vrablík: Nečekejme na zázrak a postavme se LDL cholesterolu hned (M. Vrablík)
5. Co ukázala analýza pacientů s klinicky jistou a s pravděpodobnou FH na Slovensku? (K. Rašlová)

Jaké je kardiovaskulární riziko pacientů s familiární hypercholesterolemií?

Pacienti s prokázanou familiární hypercholesterolemií (FH), kteří nemají další rizikové faktory, automaticky spadají do kategorie vysokého kardiovaskulárního (KV) rizika. Pacienti s FH, kteří mají některé další rizikové faktory, se nacházejí v riziku velmi vysokém. Populace pacientů s FH je ale velmi heterogenní, a ne u všech se vyvine nějaká časná aterosklerotická komplikace – roli hrají genetické faktory, ale i faktory klinické. Přiblížit, které to jsou, bylo předmětem jedné z přednášek letošního Šobrova dne. 

Profesor MUDr. Vladimír Soška, CSc., z Centra pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií FN U sv. Anny v Brně uvedl, že na riziku se bezpochyby podílí hodnota LDL cholesterolu (LDL-C), která se u osob s FH pohybuje v širokém rozmezí – u některých se hodnoty dokonce překrývají s hodnotami osob s polygenní hypercholesterolemií a jsou relativně nízké (3,0–4,0 mmol/l). V potaz je u obou skupin třeba brát i další rizikové faktory, jako jsou kouření, hodnoty lipoproteinu (a) – Lp(a), HDL cholesterolu (HDL-C) a triglyceridů, hypertenze, diabetes (byť ten je u pacientů s FH relativně málo častý). „Jak tedy odhadnout prognózu konkrétního pacienta s FH a jak zohlednit rizikové faktory, které mají větší či menší váhu? Víme, že skóre používaná pro běžnou populaci jsou pro pacienty s FH nevhodná, protože nebyla vyvinuta na kohortách pacientů s FH a výrazně podhodnocují jejich KV riziko. Zajímavé informace přinesla v tomto směru práce publikovaná v roce 2021, pokračoval prof. Soška. Primárním cílem této multicentrické prospektivní studie (Paquette M, et al., Arterioscler Thromb Vasc Biol 2021;41:2632–2640) bylo vyvinout skóre předpovídající výskyt aterosklerotických KV příhod v průběhu 10 let ve velké mezinárodní kohortě zahrnující více než 3 800 osob s FH v primární prevenci, které měly diagnózu FH buď definitivní včetně genetického potvrzení, nebo pravděpodobnou (šest a více bodů dle Dutch Lipid Score). Ze sledování byli vyloučeni jedinci s homozygotní FH léčení aferézou a pacienti mladší 18 a starší 65 let.

Během deseti let sledování došlo v kohortě k celkem 383 KV příhodám, tj. přibližně 10 procent pacientů utrpělo příhodu. „Srovnání skupin s výskytem a bez výskytu příhod ukázalo, že rozdíly v koncentracích LDL cholesterolu nebyly mezi oběma skupinami významné, necelý 1,0 mmol/l. Kohorty se nicméně lišily ve většině dalších rizikových faktorů,“ zdůraznil prof. Soška. Ve skupině s výskytem příhod byl vyšší věk, častěji šlo o muže, více se vyskytovaly hypertenze, kouření, diabetes, vyšší index tělesné hmotnosti, vyšší koncentrace triglyceridů, apolipoproteinu B a Lp(a) a nižší koncentrace HDL-C. Zajímavé bylo, že kohorty se nelišily podle toho, zda měly zahájenu hypolipidemickou léčbu v době před vstupem, nebo po vstupu do studie, a nelišily se ani v tom, zda byla, nebo nebyla nalezena kauzální mutace.

A které rizikové faktory byly ve studii shledány jako nezávislé kauzální rizikové faktory KV příhod? Byly to pohlaví, věk, hypertenze, kouření, vyšší koncentrace LDL-C, nižší koncentrace HDL-C a hodnota Lp(a) vyšší než 50 mg/dl. Autoři dále konvertovali rizikové faktory do bodového systému dle významnosti. Jako nejvýznamnější se ukázaly věk, hodnota LDL-C, nízká hodnota HDL-C, hypertenze, kouření a pohlaví. Podle budoucího rizika byla dle diagnostického nástroje FH-Risk-Score kohorta rozdělena do tří skupin (nízké riziko – méně než 10 procent, střední riziko a vysoké riziko – nad 20 procent, přičemž mezi skupinami s nízkým a vysokým rizikem byl rozdíl v KV riziku více než pětinásobný).

Autoři uzavřeli, že riziko aterosklerotických KV příhod u osob s FH je vždy vysoké, ale je velmi heterogenní mezi jednotlivými pacienty a nemusí vůbec záležet na tom, zda pacienti mají, nebo nemají nalezenu kauzální genetickou mutaci. Velkou roli totiž hrají právě další rizikové faktory (viz výše). Pomocí navrženého skórovacího systému byli autoři schopni pacienta zařadit do rizikové skupiny (nízké, střední, vysoké riziko), což dále může ovlivnit ochotu pacienta participovat na léčebných opatřeních a na ovlivňování dalších, nelipidových rizikových faktorů.

Velmi nízké hladiny LDL-C a metabolismus steroidních hormonů

Diskuse o tom, zda intenzivní léčba hypercholesterolemie neohrožuje pacienty narušením procesu tvorby steroidních hormonů, se objevila už před dvaceti lety, kdy byly objeveny enzymy PCSK9 a následně možnosti, jak jejich činnost inhibovat. Tato debata však stále rezonuje, protože dosavadní studie nenabídly dostatečně uspokojivé odpovědi. Přednáška doc. MUDr. Lukáše Zlatohlávka, Ph.D., na letošním Šobrově dni v Praze nicméně přinesla konstatování, že lidský organismus má efektivní adaptační mechanismy a u pacientů agresivně léčených hypolipidemiky nedochází k narušení syntézy steroidních hormonů.

Inhibice PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin kexin typu 9) je, jak známo, spojena s dosahováním velmi nízkých koncentrací LDL cholesterolu (LDL-C) (např. ve studii FOURIER s evolokumabem byl medián LDL-C 0,7 mmol/l). „Jak z této outcomové studie, tak ze studie ODYSSEY s alirokumabem víme, že takto nízké koncentrace LDL cholesterolu neměly nežádoucí účinky na metabolismus nebo třeba reprodukční systém pacientů, resp. na syntézu pohlavních hormonů,“ podtrhl doc. Zlatohlávek. Na základě výsledků uvedených studií navíc došlo v doporučených postupech ke snížení cílových hodnot – pacient v tzv. extrémním kardiovaskulárním (KV) riziku, tedy pacient po opakovaných KV příhodách, by měl dosahovat hodnot pod 1,0 mmol/l. Jak poznamenal doc. Zlatohlávek, například směrem od endokrinologů, internistů a praktických lékařů zaznívají otázky, zda tak nízké koncentrace cholesterolu v krvi negativně neovlivňují syntézu steroidních hormonů. Dostupné literatury, tedy studií a přehledových článků, na toto téma není mnoho. Jedna skupina článků se zabývá pacienty s abetalipoproteinemií, kteří mají narušenou syntézu adrenálních kortikoidů, a pacienty s hypobetalipoproteinemií, kteří mají za bazálních podmínek koncentrace těchto kortikoidních hormonů zřejmě normální, ale při zátěži se prokazatelně snížily sérové koncentrace kortizolu a došlo k jejich pomalejšímu vylučování. Dále se objevují práce o vlivu statinů na steroidní hormony – jedna z největších studií zahrnovala cca 6 000 pacientů a zjistila, že pacienti užívající vysoké dávky statinů mají nižší koncentrace pohlavních hormonů. Jiná práce sledovala zhruba 80 mužů průměrného věku 45 let, kteří byli léčeni statiny a u nichž byl zjištěn mírný pokles koncentrace testosteronu. Další, malá práce zahrnující 14 pacientů, ukázala, že prekurzory steroidní syntézy klesají časně po podání statinu. Další skupina studií zkoumala vliv inhibitorů PCSK9. Sledováno bylo 900 pacientů, kteří se na terapii dostali k nízkým hodnotám LDL-C. Autoři u nich hodnotili syntézu vitaminu E a steroidních hormonů. Pokles koncentrací vitaminu E činil 16 %, koncentrace steroidních hormonů se ale nezměnily. Jiná studie byla provedena u 40 pacientů s hodnotami LDL-C kolem 1,8 mmol/l a neprokázala vliv nízkých koncentrací LDL-C na steroidní hormony. „Následná studie u malého počtu nemocných s hodnotami LDL cholesterolu 1,5 mmol/l a níže ukázala na nedostatečnou tvorbu kortizolu. Protože však, jak je patrné, výsledky zmíněných studií nebyly zcela jasné a vypovídající, rozhodli jsme se provést studii vlastní, do které jsme zahrnuli pacienty s koncentracemi LDL cholesterolu kolem 0,5 mmol/l,“ uvedl doc. Zlatohlávek a dodal, že nejnižší hodnota v souboru byla 0,1 mmol/l. Průměrný věk pacientů byl 60 let a šlo o nemocné s familiární hypercholesterolemií, diabetiky, hypertoniky nebo osoby v sekundární prevenci. Osm pacientů užívalo maximální tolerovanou dávku statinů, devět pacientů užívalo kombinační léčbu s ezetimibem a deset bylo léčeno inhibitorem PCSK9. Pacientům byly hodnoty steroidních hormonů měřeny bazálně před terapií a následně na konci sledování a byl proveden také synactenový test, který u pacientů s bazálně nízkými hladinami kortizolu neprokázal poruchu syntézy kortizolu. V době prezentace výsledků na Šobrově dni ještě nebyly k dispozici výsledky všech synactenových testů, které jsou považovány za dostatečný nástroj pro zhodnocení funkce nadledvin z hlediska produkce kortizolu.

Docent Zlatohlávek v závěru vysvětlil, že všechny buňky, včetně buněk steroidní tkáně, mají schopnost syntetizovat cholesterol de novo. Za normálních podmínek steriodní buňka získává LDL-C z plazmy, a pokud jej má nedostatek, exprimuje další LDL receptory. Při agresivní hypolipidemické léčbě se v buňkách spustí syntéza cholesterolu – nízké koncentrace LDL-C v plazmě by tak vůbec neměly mít vliv na žlázy s vnitřní sekrecí. „Je také důležité si uvědomit, že pokud mluvíme o koncentracích steroidních hormonů, hovoříme o mikro- a nanomolech, zatímco LDL cholesterol se počítá v milimolech, jsme tedy řádově úplně někde jinde,“ zdůraznil. „Pokud kromě inhibitorů PCSK9 podáváme pacientům statiny, které blokují intrahepatální syntézu cholesterolu, projeví se tento efekt ve steroidních buňkách jen parciálně, protože v rámci adaptivní reakce organismu dojde k aktivaci hypofyzárního systému a k syntéze hypofyzárních hormonů, které zvýší syntézu steroidních hormonů,“ doplnil doc. Zlatohlávek. Lze tedy shrnout, že díky dostatečným adaptivním mechanismům nejsou agresivně léčení pacienti, kteří dosáhnou velmi nízkých koncentrací LDL-C, ohroženi nedostatkem steroidních hormonů, který by omezoval normální funkce organismu.

redakce MEDICAL TRIBUNE CZ

Statiny pomáhají i při léčbě maligních onemocnění

Statiny mají nezanedbatelný význam i při léčbě maligních onemocnění. Před podceněním jejich role a jejich následným vysazením v rámci redukce „zbytné“ medikace při léčbě onkologických onemocnění varovala na letošním Šobrově dni kardioložka prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Nejenže onkologičtí pacienti mají obvykle vysoké kardiovaskulární riziko a vysazení statinů je tedy hrubou chybou, ale v současnosti existují i důkazy o přímém antikancerogenním účinku těchto léků. 

Kardiovaskulární onemocnění jsou stále hlavní příčinou úmrtí ve většině rozvinutých zemí, Českou republiku nevyjímaje. Podle údajů Evropské kardiologické společnosti dokonce patříme mezi země s vysokou mírou úmrtnosti na tuto skupinu chorob, a to přesto, že dle statistik u nás úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění klesá již od roku 1985. „V České republice se kardiovaskulární onemocnění podílejí na celkové úmrtnosti přibližně čtyřiceti procenty, přičemž tento podíl je výraznější u žen než u mužů,“ připomněla prof. Renata Cífková. Jiná situace je u onkologických onemocnění, která mají přibližně 20procentní podíl na úmrtnosti a výraznější je zastoupení mužů. Úmrtnost na maligní onemocnění tedy představuje z celkové úmrtnosti jen polovinu toho, co kardiovaskulární onemocnění. „Přesto se bohužel maligní onemocnění těší mnohem větší pozornosti, pacienti mají daleko větší obavy z maligních onemocnění a maligní onemocnění také dostávají daleko větší finanční podporu,“ poznamenala Cífková. V posledních letech byl v souvislosti s onemocněním covid-19 zaznamenán významný vzestup úmrtnosti. Podle Renaty Cífkové však pandemie přinesla i nárůst kardiovaskulárních onemocnění. „Víme, že řada pacientů zejména s infarkty nevyhledala pomoc, v důsledku čehož nám přibývá i chronických forem ischemické choroby srdeční,“ uvedla Cífková, podle které se však prognóza pacientů s kardiovaskulárními onemocněními významně zlepšila. „V důsledku tohoto zlepšení se stává, že se řada pacientů s kardiovaskulárním onemocněním dožije svého karcinomu,“ vysvětlila Cífková a upozornila, že pozorovat lze i opačný jev. „Protože se zlepšila i prognóza pacientů s maligním onemocněním, tak se stává, že se onkologičtí pacienti dožijí manifestace kardiovaskulárního onemocnění,“ dodala.

Onkologická onemocnění a kardiovaskulární riziko

Přibližně dva roky mají lékaři k dispozici nová doporučení pro diagnostiku a prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Jejich součástí je také nová stratifikace rizika podle tabulek SCORE2 a SCORE2-OP pro věkové kategorie až do 89 let. Renata Cífková však upozorňuje, že základní rizikové faktory jsou stále stejné. Ve zmíněných doporučeních ovšem figurují také potenciální modifikátory kardiovaskulárního rizika. „Jsou zde explicitně uvedeny klinické stavy, které ovlivňují kardiovaskulární riziko, a mezi nimi se také objevují maligní onemocnění. Skutečně většina maligních chorob je spojena s vyšším kardiovaskulárním rizikem,“ upozornila Cífková s tím, že výjimku tvoří například karcinom prostaty, kde je celkové kardiovaskulární riziko nižší. Důvodem pro nárůst kardiovaskulárního rizika u onkologických pacientů je podle Cífkové zejména toxická onkologická léčba. Týká se to zejména radiační léčby a chemoterapie. „Onkologická léčba je toxická a manifestace kardiovaskulární toxicity je různorodá. To, co je asi nejvíce známo, je rozvoj dysfunkce levé komory až do stadia kardiomyopatie a arytmie včetně prodloužení QT intervalu. Některé léky působí přímo toxicky na cévní stěnu a některé mohou vyvolat myokarditidu,“ vysvětlila prof. Cífková a dodala, že obecně nejčastějšími důsledky onkologické léčby jsou z hlediska kardiologa vaskulární postižení, rozvoj dysfunkce levé komory a hypertenze.

Vysazení statinů je hrubá chyba

Z uvedených důvodů by podle Renaty Cífkové měla být u pacientů s maligním onemocněním vždy věnována zvýšená pozornost anamnéze kardiovaskulárních onemocnění, a zvláště pak kardiovaskulárním rizikovým faktorům. „Pacient by měl mít před zahájením onkologické léčby optimalizován rizikový profil. To se ale bohužel často neděje. Scénář je naopak takový, že si někdo řekne, že zhodnotí medikaci pacienta a rozdělí ji na zbytnou a nezbytnou. Statiny se pak velmi často ocitají ve skupině zbytné medikace, což je hrubá chyba,“ zdůraznila kardioložka. Podle Renaty Cífkové totiž statiny nejenže snižují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, ale mají i prokázaný protektivní účinek před kardiotoxickým působením onkologické léčby.

Studie potvrzují přidanou hodnotu statinů

Na březnovém kongresu American College of Cardiology v New Orleans byla prezentována studie STOP CA, která zahrnovala 300 pacientů s lymfomem. Tito pacienti byli léčeni antracyklinem, který je podle Renaty Cífkové znám právě tím, že poškozuje levou srdeční komoru. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Jedna dostávala placebo, druhá atorvastatin v dávce 40 mg. Klíčovým parametrem pro zhodnocení byl pokles ejekční frakce o více než 10 procent, který byl ve výsledku méně častý ve skupině pacientů léčených atorvastatinem. Pozitivní efekt statinů ve vztahu k srdečnímu selhání či poklesu ejekční frakce u pacientů léčených pro maligní onemocnění prokázaly i další studie, jiné probíhají. „V současné době existují i důkazy o tom, že statiny mají přímý antikancerogenní účinek. Blokují hydroxylmetyl-koenzym A reduktázu a v důsledku toho je blokována cesta na mevalonát a dále na geranylgeranyl fosfát. Tato mevalonátová cesta je velmi důležitá pro růst většiny nádorů. Když se zablokuje, tak se blokuje i růst těchto nádorů,“ vysvětlovala Renata Cífková lékařům, proč statiny snižují proliferaci nádorových buněk a indukují apoptózu. Podle Cífkové se statiny též testovaly jako levné a okamžitě dostupné neoadjuvans, tedy léky podávané ještě před započetím onkologické léčby s cílem zmenšit nebo zpomalit růst karcinomu. „Jsou studie týkající se karcinomu prostaty a prsu, kde bylo histologicky verifikováno, že byl zpomalen růst nádoru,“ doplnila Renata Cífková s tím, že u dalších studií týkajících se kombinace statinů s onkologickou léčbou se prozatím ještě čeká na výsledky.

-fkc-

Vrablík: Nečekejme na zázrak a postavme se LDL cholesterolu hned

Když můžete předepsat statiny dnes, neodkládejte to na zítřek. I tak by mohlo znít hlavní poselství prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., lékařům přítomným na letošních Šobrových dnech. Dyslipidémií trpí naprostá většina populace, každý by tak mohl profitovat z dalšího snížení LDL cholesterolu. I jeho relativně malé snížení totiž způsobí významný pokles aterotrombotických cévních komplikací. V praxi však lékaři intervenci pomocí statinů často odkládají. Připravují se tak o možnost zlepšit prognózu svých pacientů, zvláště pak těch s nepříznivou konstelací rizikových faktorů. 

Podle čerstvých dat ÚZIS mají dvě třetiny české populace vyšší než optimální tělesnou hmotnost. A přestože je nadváha do velké míry globálním problémem, česká populace je na tom v řadě parametrů hůře než většina občanů dalších zemí EU. „Pokud jde o rizikový metabolický a kardiovaskulární profil, tak naše republika nevzkvétá,“ pronesl na úvod svého vystoupení na letošním Šobrově dni prof. Michal Vrablík. Důvodem je mimo jiné zejména sedentární způsob života české populace. Přitom kardiorespirační zdatnost pacienta je z pohledu kardiologů klíčovým faktorem pro přežití. Přestože doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění hovoří o alespoň 150 minutách pohybové aktivity týdně, toto minimum splní jen přibližně jedna třetina českých mužů a 20 procent žen. Podobně nelichotivá je prevalence kouření v České republice, která je jedna z nejvyšších v EU, tabákové výrobky využívá stále také vysoké procento mladistvých. Obrovským problémem pak zůstává tradičně i konzumace alkoholu. Denně konzumuje alkohol asi osm procent populace a v průměru vypijí Češi ročně 13 litrů čistého lihu per capita. To vše představuje podle Michala Vrablíka důležité faktory pro stanovení kardiovaskulárního rizika. „Zdravotní stav je u nás podmíněn nezdravým životním stylem a parametry, které s tím bezprostředně souvisejí. Není to přitom otázka vyššího věku. To, že je někdo mladý, neznamená, že je jeho kardiovaskulární riziko nízké,“ upozornil přítomné lékaře prof. Vrablík, který v této souvislosti připomněl také osm let starou studii poukazující na vysokou prevalenci hypertenze a dyslipidémie u čtyřicátníků a padesátníků.

Intervenci vyžaduje už „nízké“ riziko 

Michal Vrablík upozorňuje, že jsou to právě mladí lidé, kteří žijí s těmito rizikovými faktory. S trochou nadsázky lze říci, že už jen tradiční studentský život představuje nemalou kardiovaskulární zátěž. „Na tyto rizikové faktory nepohlížíme nijak přísně, často se je ani nesnažíme příliš ovlivnit. Máme ale práce, které poukazují na to, že je to právě kumulace tlaku rizikových faktorů v mladších věkových kategoriích, která vede k té velké progresi a narůstajícímu počtu cévních příhod jakožto definitivního zobrazení míry kardiovaskulárního rizika,“ upozornil prof. Vrablík, podle kterého drtivá většina populace žije stále v „LDL cholesterolovém blahobytu“. „Každý z nás by profitoval z dalšího snížení LDL cholesterolu,“ dodal. Nicméně připustil, že míra snížení kardiovaskulárního rizika spojená s redukcí lipidů nezávisí na koncentracích celkového cholesterolu, LDL cholesterolu či triglyceridů, ale nejvíce a nejtěsněji na koncentraci a poklesu koncentrace apolipoproteinu B. „Je to marker budoucnosti, na který se budeme jednou všichni upínat,“ poznamenal prof. Vrablík. Nástroje, jak pomoci pacientům, mají však lékaři v rukou již dnes. „Nemusíme čekat na ty nové a úžasné lékové postupy, které dokáží prakticky eliminovat aterogenní lipoproteiny z krve a umožnit pacientovi shodit 30 kilo. Záleží na naší strategii, na tom, abychom si řekli, že pokud má mladý člověk nepříznivou konstelaci rizikových faktorů, tak s tím musíme udělat něco hned teď,“ zdůraznil Michal Vrablík, podle kterého včasná intervence lékaře dokáže zásadně zlepšit prognózu pacienta. „Když někdo žije s průměrně nižší koncentrací LDL cholesterolu a případně i nižší hodnotou krevního tlaku či optimálnější kontrolou krevní glukózy, má mnohem lepší prognózu,“ vysvětloval Vrablík.

Proč neotálet s nasazením statinů? 

Jakýkoli odklad intervence při zjištění rizikových faktorů se podle Michala Vrablíka nedá dohnat. Pozitivní význam včasného nasazení statinů pro prognózu pacientů potvrzuje množství provedených studií. Například údaje z 20letého sledování pacientů v rámci studie WOSCOPS dokazují dlouhodobý přínos léčby pravastatinem v primární prevenci u pacientů s hypercholesterolémií a bez prokázaného vrozeného srdečního onemocnění. Studie potvrdila snížení rizika kardiovaskulárních příhod v důsledku pětileté léčby pravastatinem, které přetrvávalo po celé 20leté období a vedlo ke snížení hospitalizací i úmrtnosti. Stejné výsledky pak podle Michala Vrablíka přineslo i 16leté sledování v rámci studie ASCOT. Studie prokázala nejen dlouhodobý pozitivní vliv antihypertenzní léčby blokátory kalciových kanálů, ale také snižování koncentrace lipidů statinem. Pacienti léčení amlodipinem měli méně úmrtí na cévní mozkovou příhodu a pacienti léčení atorvastatinem zase méně úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, a to více než deset let po ukončení studie. „Pro mě jsou to hrozně důležité informace, které ukazují, že možná nemusíme mít pro všechny nejsofistikovanější léčebné strategie, ale když budeme používat strategie, které máme k dispozici a můžeme je široce uplatnit a které povedou byť k poměrně malým změnám rizikových faktorů, tak můžeme dokázat velmi mnoho,“ poznamenal Vrablík a zdůraznil, že i relativně malé snížení LDL cholesterolu může být velmi významné. „Potvrzují to genetické testy, které byly provedeny na téměř půl milionu shromážděných vzorků. Na nich autoři jasně ukázali, že když máte jen o jeden mmol nižší LDL cholesterol, než je průměrná populační hodnota, a jen o 10 mm Hg nižší hodnotu krevního tlaku, tak klesá riziko aterotrombotických cévních komplikací celoživotně o 80 procent,“ popsal Vrablík s tím, že tohoto efektu lze dosahovat už při využití možností, které mají lékaři už dlouhou dobu k dispozici. Pochopitelně jakékoli lékařské intervence by nebyly třeba, pokud by populace hromadně vyznávala a dodržovala zdravý životní styl. To je však podle Michala Vrablíka utopická představa. „Nejlepší by bylo, kdyby se teď v České republice stal zázrak, všichni by si začali myslet, že zdravý životní styl je cool a parádní věc, a začali tak žít. Ale upřímně řečeno, ani my lékaři nedokážeme dodržovat zdravý životní styl ve všech situacích,“ přiznal Vrablík.

Statiny prospívají všem

A právě to je podle Michala Vrablíka důvod, proč by se lékaři měli zamyslet nad přehodnocením svého dosavadního přístupu k nasazování léčby. „Měli bychom se zamyslet nad tím, jestli těm, u nichž jednoznačně detekujeme rizikové faktory, nenabídnout nějakou farmakologickou podporu a zda jim ji nenabídnout mnohem dříve, než jsme byli zvyklí,“ poznamenal Vrablík s opětovnou připomínkou pozitivního přínosu statinů, jejichž kladný efekt se projevil i v rámci fixní kombinace s antihypertenzivy. „Naše představy o tom, co je to dyslipidémie, se výrazně mění. Dnes vidíte, že dyslipidémii má prakticky každý, a my bychom chtěli, aby se LDL cholesterol v optimálním případě blížil nule. U hypertenze to ale neplatí. Takže zatímco antihypertenziva prospívají lidem s hypertenzí, statiny prospívají všem,“ vysvětlil prof. Vrablík s tím, že na oba tyto rizikové faktory je potřeba cílit současně. „Praktická implikace, kterou zatím do doporučených postupů nikdo nenapsal, je, že pokud je pacient hypertenzní, prakticky nikdy nemá optimální lipidy, a měl by tedy k antihypertenzní léčbě dostat rovnou i statin. A to je myslím poselství, které nám nakonec dokáže zlepšit výsledky kardiovaskulární prevence. Možná podobně jako implementace těch nejnáročnějších a nejnovějších lékových postupů,“ uzavřel Michal Vrablík.

-fkc-

Co ukázala analýza pacientů s klinicky jistou a s pravděpodobnou FH na Slovensku?

Na letošním Šobrově dni v Praze, který je tradiční odbornou událostí zaměřenou na novinky, doporučené postupy i kontroverze v léčbě dyslipidemií, představila doc. MUDr. Katarína Rašlová, CSc., Metabolické centrum doktorky Rašlovej, s.r.o., Bratislava, výsledky analýzy založené na databázi slovenského projektu MedPed. Tato databáze shromažďuje data pacientů s familiární hypercholesterolemií (FH) zachycených během plošného, oportunistického a kaskádového screeningu a klinicky diagnostikovaných pomocí kriterií Dutch Lipid Clinic Network (DLNC).

Na Slovensku navazuje na stanovení diagnózy FH dle DLNC kriterií, v případě, že je FH stanovena jako „pravděpodobná“ (a někdy i jako „možná“ – possible), genetické vyšetření, hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění. „Genetické pracoviště má svou ambulanci, na které výsledky genetického vyšetření zhodnotí lékař – genetik, tudíž diagnóza familiární hypercholesterolemie je, myslím si, skutečně objektivně potvrzena,“ dodává doc. Rašlová k diagnostickému postupu na Slovensku. Sledování, jehož výsledky byly představeny na Šobrově dni, se více zaměřovalo na charakteristiky pacientů s tzv. jistou a pravděpodobnou FH dle DLNC. Pro analýzu bylo vybráno zhruba 40 % z celkového počtu pacientů sledovaných v rámci projektu MedPed, konkrétně šlo o 191 probandů, u kterých již byla provedena genetická analýza pomocí Next Generation Sequencing.

Nebylo překvapením, že ve srovnání s normou měli pacienti s jistou FH významně vyšší bazální hodnoty LDL cholesterolu (tzn. před léčbou), překvapující ale podle doc. Rašlové bylo, že pacienti s jistou FH měli také významně vyšší výskyt šlachových xantomů a arcus lipoides corneae. Mezi nemocnými se šlachovou xantomatózou mělo 93 % osob FH potvrzenu též geneticky. „Ukazuje se, že výskyt šlachových xantomatóz je užitečné klinické vodítko,“ dodala doc. Rašlová. Šlachové xantomy nemusejí být diagnostikovány jen fyzikálním vyšetřením (palpačně), ale dnes také pomocí ultrazvuku, který dokáže najít i formy palpačně nezjistitelné a přitom je jednoduchým a finančně nezatěžujícím vyšetřením. Zajímavé výsledky přineslo srovnání pacientů také podle výsledků genetické analýzy. I zde byly výsledky jednak nepřekvapivé, jednak překvapující. Překvapením nebylo, že nejčastější mutací u pacientů s jistou FH byla mutace v genu pro LDL receptor. Překvapivé však bylo, že nebyl rozdíl mezi skupinami pravděpodobná FH a jistá FH ve výskytu mutace v genu pro apoB. Výskyt byl mezi oběma skupinami srovnatelný jak pro období, kdy se stanovovala jen mutace v genu pro apoB (na Slovensku do roku 2011), tak pro období pozdější, kdy se přešlo na moderní genetické testování, tzv. Next Generation Sequencing. Ukazuje se tím, že nejčastější mutace způsobující FH jsou dobře zachytitelné.

„Na začátku našeho sledování jsem byla toho názoru, že DLNC nemá příliš velkou výpovědní hodnotu. Teď si ale myslím, že pro pacienty s jistou FH jde o dobrý nástroj klinické diagnostiky FH – v 76 procentech případů měli takto diagnostikovaní pacienti následně diagnózu potvrzenu také geneticky. Využívání skóre DLNC má tedy smysl, stejně jako provádění kaskádového screeningu FH v rodinách probandů – tady musíme ale stále hledat cesty, jak rodinné příslušníky motivovat k tomu, aby na vyšetření skutečně přišli,“ shrnula doc. Rašlová praktické aspekty vyplývající z jejího sledování.

redakce MEDICAL TRIBUNE CZ