Témata letošního ročníku, které neslo název „Výživové degustační menu”, si účastníci do velké míry vybrali sami. Jednalo se především o kontroverzní otázky a nové výživové trendy, které se v současnosti dostávají do popředí. Nechybělo zastoupení stálých řečníků a odborníků z oblasti léčebné výživy.

Přehled:

1. Detoxikace organismu aneb Jak nenadělat víc škody než užitku
2. Low-carb dieta a ketodieta nejen u diabetiků
3. Výživou k lepšímu zdraví v pozdějším věku
4. Výživová doporučení při onemocněních srdce a cév

Detoxikace organismu aneb Jak nenadělat víc škody než užitku

V poslední době se většina gastroenterologů a nutričních terapeutů setkává se stále narůstající oblibou detoxikačních kúr a mnohdy drastických očist organismu. Ty jsou, i díky dokonalému marketingu, v médiích často propagovány jako zdraví prospěšné a nabízejí vidinu odstranění nejrůznějších škodlivin a nežádoucích bakterií z organismu – a jako benefit také úbytek tělesné hmotnosti, jistojistě z tukových zásob. Zní to jako skvělá investice, nicméně opak je pravdou. Doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D., z Centra výživy Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze, ve své prezentaci poukázal na neúčinnost a absurditu detoxikačních programů, jejichž postupy jsou volně dostupné na internetu. Zdůraznil, že pití pouze zeleninových či ovocných šťáv, bylinných čajů či úplné hladovění k rychlejšímu a účinnějšímu odbourávání odpadních látek nepovede. Pokud člověk praktikuje takovéto omezování kalorického příjmu a základních živin, tělo snadno přepne do úsporného režimu. „Jednodenní půst nám jistě neublíží, ale ani neprospěje,” dodal doc. Kohout. S opětovně zahájeným příjmem potravy má pak tělo výrazně větší tendenci k ukládání energie přednostně do tukových buněk, a to z preventivních důvodů – přichystat se na „horší časy” v podobě hladovění.

Apendix jako rezervoár bakterií pro obnovení střevní mikrobioty

Ke kompletnímu vyčištění tračníku prakticky nedochází. Můžeme se zbavit hlenu nebo bakterií a pozměnit tak složení mikroboty. Je naprosto zřejmé, že po násilné chemické očistě klyzmatem či hydrocolon terapií dojde k vymýcení i prospěšných druhů mikroorganismů ve střevech. Apendix se dnes jeví i jako rezervoár symbiotických kmenů Bacteroides a Lactobacillus pro případnou obměnu složení mikrobiomu. Proto právě pacienti po apendektomii mají častější incidenci idiopatických střevních zánětů (IBM), jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida. Praktikování drastických očistných postupů se tedy jeví jako naprosto kontraproduktivní. „Současná konvenční medicína stále nezná přesný a kompletní mechanismus metabolismu mikrobioty: jak tedy můžeme vědět, jak ji očistit?” ptá se doc. Kohout. Podvodné jsou podle jeho slov také nabídky společností, které lákají na tzv. probiotika na míru, u nichž ovšem není u nich výraznější účinnost oproti směsi symbiotických bakteriálních kmenů, které jsou volně dostupné v lékárnách.

Selský rozum a racionální vyvážená středomořská strava s kvalitní životosprávou

Vhodná je dieta, která má kalorickou denzitu potřebnou k pokrytí denního energetického výdeje. Stravování ve vyspělých zemích je však energeticky bohaté, obsahuje velké množství sekundárně zpracovaných výrobků s vysokým obsahem nasycených mastných kyselin, konzervantů, soli a jednoduchých cukrů. „Kvůli tomu se setkáváme se stále vyšší incidencí nealkoholické steatohepatitidy, vznikající především z důvodu vysokého příjmu triacylglycerolů. Stejně tak má vliv abúzus alkoholu a návykových látek a nadužívání léčiv – vedou k poškozování hepatocytů,“ připomněl doc. Kohout. Je tedy možné udělat si kvalitní a přirozený „detox“? Jak uvedl doc. Kohout, dopřát si jej může každý a nemusí přitom investovat do předražených doplňků stravy. Jinak řečeno, v jednoduchosti je krása a základním receptem je střídmost v jídle a kvalitní životospráva s dostatkem pohybu a spánku. Jedná se stále o tatáž výživová doporučení, která prakticky nic nezakazují. Racionální strava s preferencí středomořské diety a s důrazem na kvalitu a čerstvost je nejlepším řešením jak pro nás, tak i pro střevní mikrobiom. Stěžejní je navýšení vlákniny alespoň na 30 g denně, zejména té nerozpustné. Tato vláknina působí ve střevech jako mechanický kartáč. Nestrávené a nestravitelné zbytky potravy spolehlivě vyčistí záhyby tlustého střeva a sníží tak dobu expozice hnilobným bakteriím, které mohou potencovat karcinogenní bujení. Pravidelná fyzická aktivita sama o sobě podporuje střevní peristaltiku.

Lze shrnout, že vhodný detoxikační postup zkrátka neexistuje. Možnost, jak podpořit správnou funkci jater, je spíše hepatocyty neničit xenobiotiky z potravy a alkoholu. Neexistuje také žádná rozumná očistná kúra, která by měla data z medicíny založené na důkazech (EBM). Pokud jedinec nemá žádné zdravotní problémy a disponuje zdravými játry a ledvinami, má kvalitní očistu zaručenou a nepotřebuje nic navíc.

Low-carb dieta a ketodieta nejen u diabetiků

Čas od času se objevují nové, moderní diety a výživové směry, které slibují nejrychlejší a nejefektivnější hubnutí spojené s řadou zdravotních benefitů. Nutno podotknout, že princip úbytku tělesné hmotnosti na bázi kalorického deficitu zřejmě už vyšel z módy.

PhDr. Tamara Starnovská, vedoucí nutriční terapeutka Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze, předsedkyně Sekce výživy a nutriční péče, z.s., a tajemnice Fóra zdravé výživy, přednášela na říjnové Celostátní odborné konferenci o výživě v IKEM Praha právě na toto kontroverzní téma. „Pohodlnější než připustit si holý fakt, že energetický příjem v našem jídelníčku převažuje nad energetickým výdejem, je hledat viníka, proč přibíráme na hmotnosti,“ uvedla PhDr. Starnovská. Například v 60. letech minulého století byly za pandemii obezity v USA obviňovány právě tuk a tučné potraviny. Současně na to reagoval potravinářský průmysl, který tehdy na trh uvedl mnoho dietních verzí, tzv. light modifikací a beztučných výrobků. V poslední době se terčem kritiky staly právě sacharidy – živina, která má podle výživových doporučení zaujímat u zdravé populace 50–60 % denního energetického příjmu, což je nejvíce ze všech makronutrientů. A oprávněně – sacharidy obsahují především molekuly glukózy, která je nejpohotovějším zdrojem energie. Navíc je glukóza energetický substrát, na jehož dodávce jsou přímo závislé například erytrocyty. A je známo, že mozkové buňky spotřebují až 120 gramů glukózy denně. Jak uvádí publikace v časopise Nutrition z roku 2014, můžeme způsoby stravování dělit podle obsahu sacharidů na: velmi nízkosacharidovou dietu (ketodietu, 20–50 g sacharidů/den), nízkosacharidovou neboli low-carb dietu – LCD (50–130 g/den), dietu se středním obsahem sacharidů (130–225 g/den) a vysokosacharidové stravování (225 g/den a více). „Ketodieta povoluje konzumaci pouze minimálního množství sacharidů, které je pro lidský organismus nedostačující. To v důsledku vede ke vzniku ketolátek – sekundárního zdroje energie, který se tvoří v játrech při nedostatku glukózy,“ uvedla PhDr. Starnovská a připustila, že ketodieta se podle nejnovějších studií může uplatnit u pacientů trpících Alzheimerovou chorobou, epilepsií či depresemi. Doporučená délka aplikace diety je však pouze 10–14 dní, neboť tento způsob stravování je dlouhodobě neudržitelný.

Extrémní výživová doporučení bez evidence-based medicine

Jak popsala PhDr. Starnovská, argumentace propagátorů ketodiety jakožto zcela běžného stravování pro všechny se ohánějí výživovými tvrzeními bez citací a zdrojů z medicíny založené na důkazech (EBM – evidence-based medicine). Na svých internetových stránkách také propagátoři předem upozorňují na tzv. ketochřipku jako souhrnné označení pro symptomy, které se dostaví při dodržování principů ketogenního stravování. Mezi ně se řadí nedostatek energie, slabost, gastrointestinální obtíže, snížená pracovní a sportovní výkonnost, migrény, myalgie, podrážděnost, zhoršení kognitivních funkcí, pokles libida nebo pocit hladu. Navíc před zahájením diety doporučují její zastánci konzultaci s praktickým lékařem či nákup doplňků stravy, které by měly být během ketodiety užívány, neboť suplementují látky v ketodietě chybějící. Doktorka Starnovská poukázala na absurditu a nesmyslnost těchto výživových doporučení, protože většinu potřebných mikroživin člověk dokáže pokrýt pestrou a vyváženou stravou. Přechod na nízkosacharidové stravování tedy pro zdravého jedince pozbývá pádných důvodů. Potenciální zdravotní komplikace, dehydratace, hypoglykemie či metabolický rozvrat zřejmě nejsou stěžejním problémem a ostatně ani zájmem výživových poradců, kteří ketodietu doporučují.

Rizika kombinace ketodiety s léčbou diabetu 1. typu jsou značná

Ketóza neboli normální ketonemie je běžný fyziologický stav, kdy ketolátky v krvi nepřesahují 0,2 mmol/l. Dochází k ní při prostém hladovění, konzumaci nízkosacharidové stravy či vyčerpání glykogenu. Za běžných okolností slouží ketolátky jako metabolické palivo pro periferní tkáně (kosterní svaly), srdce nebo ledviny. Při delším hladovění se uplatňují jako výživa i pro buňky mozkové, ale mají využitelnost jen 60–70 % ve srovnání s glukózou. Nevýhodou ketolátek je jejich kyselý charakter. Vysoké koncentrace ketolátek v krvi snižují pH, narušují acidobazickou rovnováhu (ABR) a vychylují organismus z homeostázy. Častými projevy jsou nauzea, zvracení a dehydratace, stejně jako nepříjemný acetonový zápach z úst či ketonurie. Ketoacidóza je pak patologický, život ohrožující stav, do kterého se často dostávají pacienti s dekompenzovaným diabetem 1. typu. Vyznačuje se vysokou ketózou (> 3 mmol/l) a ketonurií. Glifloziny, glinidy i deriváty sulfonylurey, používané při léčbě diabetu 2. typu, vyžadují pravidelný příjem sacharidů ve stravě. „Užívání perorálních diabetik v kombinaci s LCD stravováním u diabetiků výrazně zvyšuje riziko hypoglykemie a diabetické ketoacidózy,“ upozornila doktorka Starnovská. Pro inzulin-dependentní diabetes, tedy diabetes 1. typu, je ketodieta naprosto nevhodná a je kontraindikována z výše uvedených důvodů.

Doporučené denní množství sacharidů u diabetika 2. typu je podle České diabetologické společnosti 44–60 %, a to v zájmu efektivity léčby a eliminace výkyvů glykemie. American Diabetes Association (ADA) ve svých doporučeních z roku 2019 uznává LCD jako jednu z možných alternativ stravování. Opírá se o studie, které prokazatelně ukázaly zlepšení glykemie a lipidogramu po dobu jednoho roku u pacientů s prediabetem nebo diabetem 2. typu na ketodietě. Metaanalýza studií z let 2004–2014 potvrzuje signifikantně nižší hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) u diabetiků 2. typu na LCD oproti kontrolní skupině, která konzumovala vyšší množství sacharidů. „Avšak pouze po dobu jednoho roku, neboť později se výsledky obou skupin vyrovnaly,“ dodala PhDr. Starnovská. Pacient s non-inzulin dependentním diabetem může tedy být na dietě s mírnější restrikcí sacharidů a praktikovat LCD stravování, ale pouze po konzultaci s nutričním terapeutem a pod dozorem ošetřujícího lékaře s pravidelnou kontrolou.

Vysokotučná strava vede ke vzniku KV onemocnění

Prosazování některých diet může být zaviněno např. také špatnou interpretací výživových doporučení a záměnou s léčebnou výživou. Dieta LCHF (low carb high fat) je populární zejména u mladší populace. Je kaloricky hodnotná, avšak s neadekvátním trojpoměrem živin, který udává rozložení živin na 10 % bílkovin, 20 % sacharidů a 70 % tuků. Tato extrémně vysokotučná dieta s sebou nese značná rizika. „Většina pacientů sice vyřadí z jídelníčku sladkosti a přílohy, ale místo toho bez omezení konzumuje smažené a vysokotučné potraviny, které představují mnohem větší nálož energie než obyčejná sacharidová příloha,“ zdůraznila PhDr. Starnovská a doplnila, že nadměrný příjem tuků, a to zejména nasycených mastných kyselin ze živočišných zdrojů, se v dlouhodobém horizontu projeví hypercholesterolemií. Zhoršený lipidový profil a nepříznivý index aterogenity mezi LDL a HDL cholesterolem je logickým důsledkem takové diety. A co více, tučné výrobky obsahují také vyšší podíl soli – denní doporučená dávka (DDD) sodíku je tak často nadlimitní. Je známo, že diabetes jde ruku v ruce s hypertenzí, a obě komorbidity, v Česku velmi prevalentní, urychlují proces rozvoje aterosklerózy, na nějž je založeno vysokými koncentracemi cholesterolu v krvi. V České republice stále zdaleka nejvíce osob umírá na kardiovaskulární (KV) onemocnění a je naopak zapotřebí konzumovat stravu, která KV riziko v populaci sníží.

Omezování komplexních sacharidů ve stravě je nelogické a zbytečné

Lze shrnout, že vyloučení sacharidů, a to zejména těch komplexních, je kontraproduktivní. „Už i jen pro holý fakt, že se ve stravě ochuzujeme o pestrou paletu chutí a variabilitu surovin v ovoci, obilovinách, pseudocereálicíh nebo luštěninách, které mají ve stravě člověka nezastupitelný význam. Mimoto tím organismus přichází i o velký podíl rozpustné a nerozpustné vlákniny, která působí jako prevence zácpy, zvyšuje sytící index jídla a příznivě podporuje střevní mikrobiotu,“ vysvětlila doktorka Starnovská. Vitaminy skupiny B a C a mnoho minerálních látek a stopových prvků v nesacharidových zdrojích rovněž jen těžko najdeme. Vytěsňovat sacharidy ze stravy zkrátka z pohledu nutričních terapeutů pozbývá smysl.

Mezi možné benefity nízkosacharidového stravování můžeme počítat snížení tělesné hmotnosti, motivaci z rychle viditelných výsledků nebo vymizení pocitu chuti na sladké. Toho ale lze podle doktorky Starnovské dosáhnout i vyváženou racionální dietou. Odborné společnosti na LCD či LCHF mohou kladně hodnotit i omezování sekundárně zpracovaných potravin a potravin bohatých na jednoduché cukry, které přispívají ke vzniku „civilizačních“ onemocnění.

Je nutné si uvědomit, že jakákoliv dietní změna ve smyslu upřednostňování primárních kvalitních zdrojů a nízkokalorických potravin má za následek úbytek tělesné hmotnosti či změnu tělesného složení. Dlouhodobě udržitelným stravováním, bez vyřazování důležitých živin a bez rizika metabolických komplikací, lze na bázi adekvátního kalorického deficitu zhubnout bezbolestně a bez jojo efektu. Chce to jen čas, trpělivost a konzistentní úsilí. Bohužel i dnes, v době dostupnosti relevantních dat založených na důkazech (EBM), má reklamní sdělení, doporučení celebrit nebo koláž fotek „před a po“ větší validitu než tvrzení mnoha nutričních terapeutů a lékařů, kteří před nefungujícími dietami varují.

Výživou k lepšímu zdraví v pozdějším věku

Postupem života dochází v organismu k mnoha ireverzibilním změnám jak na úrovni mikroskopické, tak biochemické či fyziologické. Stárnutí je zkrátka proces, který navzdory nejmodernějším poznatkům medicíny nezastavíme. Kvalitu života lze ale zachovat i v pozdějším věku – za pomoci výživy. Nutrice seniorů má svá specifika a musí bezpodmínečně zohledňovat klinický stav pacienta. Včasné zhodnocení výživového stavu, rozpoznání potenciálních rizik malnutrice a adekvátně nastavená nutriční podpora s velkou pravděpodobností pomohou zajistit kvalitní a plnohodnotné stáří našich prarodičů.

Sociální služby Lanškroun jsou ukázkovým příkladem, jak lze řídit stravovací provoz a nabídnout klientům správně sestavené jídelní menu. SKiVMP (Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče) a ČAS (Česká asociace sester) ve spolupráci s evropským lídrem výživových doplňků NUTRICIA v roce 2013 tomuto zařízení udělili ocenění deklarující poskytování nutriční péče na vysoké úrovni. Ludmila Dostálková je hlavní nutriční terapeutka, která má pod dohledem hladký průběh stravovacího oddělení právě v lanškrounském domově. V rámci Celostátní odborné konference o výživě, která se konala 13. října 2021 v pražském IKEM, přednášela právě o výživě seniorů.

Výživou k prevenci zdraví a zachování kvality života v pozdějším věku

Dostatek spánku a fyzické aktivity, doplněné o pracovní a sociální pohodu, patří k důležitým atributům zdravého životního stylu, vyváženou a pestrou stravu nevyjímaje. Praktikování obecně platných výživových doporučení však nedokáže stoprocentně zaručit, že tomu tak skutečně bude a pevné zdraví si udržíme až do smrti. V této otázce hrají prim především genetické predispozice a mnoho různých environmentálních faktorů. Nicméně odlehčená racionální strava podle vědeckých poznatků signifikantně snižuje riziko manifestace onemocnění s hromadným výskytem či kardiovaskulárních komplikací. „Pozitivní efekt nelze pozorovat hned, ale až v horizontu i několika let,” dodala L. Dostálková. Jinak řečeno, dopřávat tělu potřebné živiny a minerály v podobě kvalitních surovin je dlouhodobá investice do vlastního zdraví.

Nemocný senior potřebuje vyživit

Většina nemocí a přidružených zdravotních komplikací se často začne projevovat až v pozdní dospělosti a stáří. V období tzv. raného stáří pozorujeme důsledky podceněné primární prevence, zanedbaného výživového stavu nebo dekompenzace léčby nejen metabolicky podmíněných onemocnění. Z nutriční analýzy těchto pacientů vyplývá, že jejich jídelníček má jisté rezervy. Obsahuje hojné zastoupení živočišných zdrojů, sekundárně zpracovaných průmyslových výrobků a potravin bohatých na přidané cukry. Talíř je naopak chudý na rostlinnou složku a v ní obsaženou rozpustnou i nerozpustnou vlákninu. „Vysokotučné stravování s převahou nasycených mastných kyselin pramení z ustálených stravovacích zvyklostí české kuchyně a tyto zvyklosti jsou zpravidla praktikovány celoživotně,“ konstatovala L. Dostálková.

Chronicita si žádá vyšší energetickou potřebu

Vlastní stáří s sebou kromě stupňující se polymorbidity nese i zvýšené riziko malnutrice a kachexie. Podvýživa nejčastěji vzniká ve dvou případech – tím prvním je celkově snížený energetický příjem. Druhým, mnohem častějším případem je kombinace nedostatečného příjmu kalorií a vyšší energetické potřeby organismu v důsledku probíhajícího chronického zánětu, případně nemožnost potravu přijímat per os. Problémem na druhé straně je přibírání na váze. Pacient imobilní, připoutaný na lůžko má fyzickou aktivitu prakticky nulovou. Rychle u něj dochází ke snížení bazálního metabolismu (BMR) a úbytku svalové, tukuprosté hmoty. Neméně významné jsou i neurologické diagnózy a psychické rozpoložení pacientů, které ovlivňují nejen chuťový apetit – depresivně laděný pacient pravděpodobně nebude mít chuť k jídlu, pacient trpící demencí se najíst zkrátka zapomene. Obojí však může vést ke sníženému příjmu potravy a zhoršenému výživovému stavu.

Na pravidelný pitný režim se stále zapomíná

Suché sliznice, povleklý jazyk, snížený kožní turgor a hlavně častější pády a kolapsové stavy jsou klasickým projevem dehydratace. Může za to útlum centra žízně v hypotalamické části mozku. Senioři jednoduše necítí potřebu žízně nebo pít zapomínají. Nedostatek tekutin však výrazně přispívá ke vzniku žlučových a ledvinových kamenů a je také důvodem, proč pacienti trpí bolestmi hlavy a častými kolapsovými stavy. „Je třeba pacienty pobízet k průběžnému popíjení a hlídat vodní bilanci nejen kontrolou diurézy. Obyčejnou vodu lze lehce osvěžit plátkem citronu, příp. lze naředit ovocný džus nebo nabídnout bylinné čaje,“ doporučila L. Dostálková.

Bílkovin je ve stravě seniorů nedostatek

Sníst dostatečné množství proteinů je pro seniory v běžné praxi často nedosažitelné. Na příjem esenciálních aminokyselin, které si tělo nedokáže samo syntetizovat, jsme odkázáni pouze prostřednictvím stravy. V průběhu nemoci se však jejich potřeba zvyšuje, a to kvůli syntéze imunoglobulinů a transportních proteinů plazmy. Deficit vede k nedostatečnému hojení ran, dekubitům či vzniku otoků a ke zhoršené odezvě imunitního systému. Jak připomíná nutriční terapeutka Dostálková, je nutné pravidelně sledovat hodnoty celkové bílkoviny, albuminu, kreatininu a dusíkové bilance, a to nejen u pacientů s renálním selháním. Nutriční potřeba bílkovin u zdravého seniora se pohybuje kolem 25–35 kcal na 1 kg tělesné hmotnosti. Bílkovinný podíl z celkového denního zastoupení činí cca 1,2 g. Například senior s Alzheimerovou demencí po energetické stránce potřebuje 40–60 kcal na 1 kg tělesné hmotnosti.

Sipping je v u pacientů s malnutricí nenahraditelnou součástí výživy

„Naším cílem je při dobré funkci gastrointestinálního traktu zachovat příjem potravy ústy co nejdéle,” zdůraznila L. Dostálková. Sipping, nutridrink neboli „výživa k popíjení” je indikován u pacientů podvyživených, onkologických a u těch, kteří nezvládají své porce jídla „ujíst”. Příčin je mnoho. Nejčastěji jsou to funkční poruchy, počínaje defektním chrupem, problémy s polykáním nebo dyspepsie a časté průjmy nebo zácpy, které se objevují jako nežádoucí účinek chronicky užívané medikace. Svým nutričním složením s kompletním obsahem živin, vitaminů a stopových prvků tato tekutá výživa případný nedostatek nahradí. Ideální je popíjet nutridrink vychlazený, po malých doušcích, v přestávkách mezi jídly. „Sipping musí pacientovi především chutnat, jinak nám jej tolerovat nebude”, uvedla L. Dostálková s tím, že již existuje mnoho příchutí a variant – například s přídavkem vlákniny, vysokoproteinové pro léčbu dekubitů nebo se sníženým obsahem cukru pro diabetiky.

Dosavadní jídelníček seniorům výrazně neomezujme

Obecně je u starší populace preferována kašovitá, bezezbytková dieta, a to z důvodu zhoršené schopnosti kousání a polykání. „Co se týče výběru surovin, snažíme se zachovat pestrost a hlavně pacientovy oblíbené pokrmy. Vyřazujeme druhy surovin, které jsou tvrdé, tuhé, jako třeba šlachovité druhy mas, ovoce a zeleninu bohaté na slupky a semínka z důvodu rizika aspirace,“ vyjmenovala L. Dostálková a dodala, že vše je otázkou individuální snášenlivosti. Pokrmy je podle ní vhodné vařit doměkka, rozmixovat, propasírovat nebo nakrájet na malé kousky, aby byl senior schopen se najíst sám. Pakliže potřebuje asistenci, je vhodné dopřát mu ze strany personálu dostatek času na konzumaci a případné nedojedené porce zaznamenávat pro vyhodnocení nutriční bilance. Při sestavování nutričního plánu je nutné ke každému pacientovi přistupovat individuálně, zohledňovat jeho klinický a výživový stav a soběstačnost. Správně odebraná anamnéza je klíčem k úspěchu. Ukazatelem nastavené diety nebo detekci rizik malnutrice může být nutriční screening MNA (Minimal Nutritional Assesment) nebo pravidelné antropometrické vyšetření, jako je vážení nebo měření obvodu paže.

Nutriční péče je týmová práce závislá na souhře všech lékařských i nelékařských zdravotnických pracovníků. Změnit od základu celoživotní stravovací návyky v tomto věku je často nereálné. Úkolem nutričních terapeutů je spíše korigovat a navrhnout mírnější dietní úpravy. Opakování je matka moudrosti – pacienti často zapomínají nebo si výživová doporučení vyloží po svém. Je důležité nabídnout jim na talíři barevnou škálu chutných pokrmů, kterou mohou zkonzumovat v příjemném prostředí a povzbudit svůj apetit. Včasná intervence a zahájení nutriční podpory je stěžejní pro odhalení rizik podvýživy a zachování kvality života co nejdéle.

Karolína Vašků, nutriční terapeutka; redakce MEDICAL TRIBUNE CZ

Výživová doporučení při onemocněních srdce a cév

České republice stále patří první příčka v úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění. Pádných důvodů, proč tomu tak je, najdeme hned několik. Kromě řady významných rizikových faktorů, které se na tomto faktu podílejí, sehrávají klíčovou roli také nutrice a celková životospráva. I přes snahy specialistů a nutričních terapeutů edukovat o výživě nejen pacienty, ale i širokou veřejnost koluje ve společnosti stále mnoho zakořeněných dietních mýtů, které tu správnou kardiovaskulární prevenci nepodporují. 

Výživová doporučení, ať už ta preventivní, nebo ta v případě přítomnosti onemocnění, jsou velmi dobrým nástrojem platným pro široké specifické skupiny. Nelze je vždy pouze tlumočit každému jednotlivému pacientovi a naivně počítat se stoprocentní compliance. Výživová doporučení je třeba správně interpretovat. Doplňující výživové tabulky a rámcové jídelníčky, s nimiž se na podporu doporučení také setkáváme, mohou jistě dobře fungovat, ale ne vždy zohledňují mnoho dalších faktorů. Nejefektivnější je, pokud jsou výživa a její doporučení šitá přímo na míru. Na základě vyhodnocení nutriční analýzy a stravovacích zvyklostí pak můžeme detekovat úskalí, proč třeba pacienti v dietních režimech selhávají a proč se mnohdy nedaří životosprávu, a to nejen v kardiovaskulární oblasti, korigovat. Lékaři ve svých ambulancích zpravidla nemají dostatek prostoru pro zevrubnou edukaci a pacientovi sdělují jen nezbytně nutné informace k zapamatování. Ty je však potřeba pro pacienty individuálně přizpůsobit tak, aby je uměli správně uvést do praxe. Velmi problematické je také „samovzdělávání“. Pacienti si tak častokrát výživová doporučení interpretují po svém a je všedním jevem, že například vynechávají sacharidové přílohy, protože jim bylo řečeno, aby omezili cukry. Nutriční terapeutka Věra Boháčová, DiS., která je místopředsedkyní Sekce výživy a nutriční péče, z.s., a koordinuje činnost Fóra zdravé výživy, z.s., svým sdělením o nutrici v kardiovaskulární prevenci završila Celostátní odbornou konferenci o výživě, která se uskutečnila 13. října 2021 v pražském IKEM.

Na primární prevenci výživou se stále zapomíná

Nefarmakologická intervence s nutností pozměnit dosavadní životní styl a zejména upravit stravovací návyky je velmi zásadní nejen v sekundární, ale také v primární prevenci. Jedná se o běh na dlouhou trať a výsledky někdy nejsou viditelné ihned. „Nutriční a režimová guidelines jsou v základě stále platná a víceméně neměnná a je třeba je stále opakovat, ideálně v rámci individualizované interpretace se zohledněním praktických možností,” dodala Věra Boháčová. Spánek, pohyb a výživa jsou klíčovými faktory k udržení kvality života a pevného zdraví co možná nejdéle. Bohužel, část populace nepřemýšlí o budoucnosti a nepovažuje za důležité zajímat se o svoje zdraví. Pozdější manifestace nemocí, nejen těch tzv. civilizačních, tedy chorob neinfekčních s hromadným výskytem, na sebe nabaluje další a další komorbidity. Léčba se stává finančně náročnější a pacienty jistě bude v denním životě limitovat. A také dietní postupy pro stabilizaci zdravotního stavu se budou stupňovat a stávat komplikovanějšími. Přitom by možná stačilo jídelníček odlehčit a jíst zdravěji už dříve. Energeticky vyvážená racionální strava s atributy středomořského typu stravování s minimem sekundárně zpracovaných potravin je tím nejjednodušším krokem vpřed. Neméně důležitým základním opatřením je udržovat si optimální tělesnou hmotnost a mít pravidelnou denní dávku fyzické aktivity.

O protektivních vlastnostech PUFA není pochyb

Zeměpisné rozložení České republiky má jednu nevýhodu, a sice tu, že jsme zcela obklopeni pevninou bez přístupu k moři a jeho darům. Z toho pramení, že zastoupení mořských plodů a ryb v jídelníčku české populace není tak časté, jak by si zasluhovala. A ač je Česká republika tradiční zemí rybníků a rybníkářů, konzumace sladkovodních ryb je velmi nízká. Průměrná spotřeba ryb se v ČR pohybuje okolo 5 kg na osobu a rok, což nepředstavuje ani jednu porci ryby týdně, doporučení přitom mluví alespoň o dvou porcích ryb týdně. „V důsledku složení jídelníčku a minimální konzumace ryb pozorujeme v jídelníčcích často nízký podíl zdraví prospěšných polynenasycených mastných kyselin, takzvaných PUFA,“ vysvětlila Věra Boháčová a dodala, že v případě ryb je řeč především o kyselinách DHA (kyselina dokosahexaenová) a EPA (kyselina eikosapentaenová). Ve velkém zastoupení je nalezneme právě v mořských rybách, ale také v některých rostlinných olejích, semenech a ořeších. PUFA mají řadu pozitivních účinků včetně toho na snížení kardiovaskulárních rizik. Studie z roku 2002 potvrdila pozitivní působení na buněčnou membránu erytrocytů a na jejich schopnost se deformovat. Zlepšení funkce červených krvinek pak způsobovalo snížení viskozity krve a méně častěji docházelo k adherenci a agregaci trombocytů, které by mohly mít za následek protrombogenní stavy. Pacientům s hypercholesterolemií i pokročilými stadii aterosklerózy je konzumace omega-3 mastných kyselin nejen ve formě rybího oleje vřele doporučována. Tyto lipofilní kyseliny s několika dvojnými vazbami spolehlivě stabilizují aterogenní pláty v cévním lumen. Pravidelná suplementace o maximální dávce 2–4 g PUFA denně byla prokázána jako bezpečná a je indikována právě u pacientů s hypercholesterolemií. V rámci praktické interpretace jde o doporučení zvýšit konzumaci ryb, především mořských. Výhodou jsou ryby tučnější. Nemusí se však jednak o nejčastěji zmiňované, jako je losos nebo tuňák, ale výhodou mohou být např. makrela nebo sledě. Jsou pro mnoho pacientů/osob příznivější jednak finančně, ale rovněž z hlediska kulinární gramotnosti – jedná se o ryby, které se prodávají již určené k přímé spotřebě: uzená makrela, sledě se zeleninou v kyselém nálevu apod. Dalším důvodem, proč řada lidí odmítá konzumovat ryby, je kromě obsahu kostí totiž fakt, že nevědí, jak je správně upravit. Některé rybí výrobky tak mohou posloužit jako zdroj prospěšných PUFA velmi jednoduše. Kromě ryb je pak pro zvýšení PUFA vhodné upřednostňovat rostlinné oleje s jejich vyšším podílem (př. řepkový), jídelníček doplnit semínky (např. lněné) a ořechy (např. vlašské), kde příznivé PUFA ve významném množství též najdeme.

Celá vejce už nejsou strašákem, pokud se nezapomíná na vlákninu

Mít adekvátní příjem kalorií a nepřekračovat denní doporučené zastoupení tuků o více než 30 procent denního energetického příjmu je pro kardiaky důležitým výživovým cílem. Podíl nasycených mastných kyselin by pak měl činit pouze třetinu z celkového množství tuků, pakliže si chceme uchovat cévy bez poškození a bez modulace prozánětlivými cytokiny. Z pohledu lipidogramu nás zajímají hlavně frakce LDL cholesterolu a triacylglyceroly (TAG), které dietním režimem můžeme spolehlivě ovlivnit. V patrnosti je třeba mít také hladinu HDL cholesterolu. V rámci ovlivnění „zlého” LDL cholesterolu je potřeba snížit množství tzv. nasycených mastných kyselin ve stravě. Najdeme je zejména v živočišných zdrojích, jako jsou například uzeniny, tučná masa, smetanové mléčné produkty, ale také v palmovém či kokosovém tuku. Jejich konzumace by měla být střídmá. V případě zvýšené hladiny TAG platí stejná doporučení, ale navíc je potřeba omezit celkovou spotřebu tuku, ale i cukru a alkoholu. Omezení příjmu cholesterolu stravou zůstává na hodnotě 300 mg za den. „Tohoto limitu se však nemusíte obávat, pokud je váš jídelníček pestrý a vyvážený. Nejíst vaječné žloutky kvůli vysokému obsahu cholesterolu je již dávno překonaným mýtem. Vejce jsou nutričně v pořádku, konzumujte je celá, klidně každý den, pokud jich nebude dvacet, ale jedno nebo dvě. Větší obezřetnosti je třeba u diabetiků, ale i zde platí, že vhodnost jednotlivých potravin v rámci dietního režimu je potřeba řešit individuálně s přihlédnutím ke stravovacím zvyklostem a možnostem” doporučila Věra Boháčová a dodala: „V případě, že jíte celozrnné varianty potravin, nevyhýbáte se luštěninám a ke každému jídlu přidáte kousek zeleniny nebo ovoce, může pomoci se snižováním cholesterolu také podíl vlákniny ve stravě (která má ještě řadu dalších benefitů pro naše zdraví).“

Omezení smažení znamená skvělý začátek pro dietnější stravování

Kulinární gramotnost a znalost technologických postupů zpracování surovin je také klíčová. Volbou méně tučných druhů masa a méně tučných sýrů a dalších mléčných výrobků a významným omezením konzumace uzenin lze signifikantně snížit příjem tzv. skrytých tuků. V těchto případech se navíc jedná o tuky s převahou nasycených mastných kyselin. Dalším úskalím je i tuk, na kterém se restuje nebo smaží – příjem kalorií je rázem o mnoho větší. „Smažení nemusí být zcela tabu, je však potřeba tuto technologickou úpravu omezit, ale hlavně dodržet správný postup. Přepálením tuku, ať už z důvodu nesprávného smažení, či použití nevhodného druhu tuku, má za následek vznik nežádoucích látek, které mohou také zvyšovat riziko srdečně-cévní onemocnění. Na smažení je potřeba vybírat tuk jednak výživově výhodný a jednak takový, který snese vysoké teploty. Tedy občasný řízek z libového masa smažený na řepkovém nebo olivovém oleji doplněný porcí čerstvé zeleniny může být i součástí stravy při zvýšené hladině cholesterolu v krvi. Samozřejmě velmi výhodné jsou úpravy, kde se větší množství tuku nepoužívá,” popisuje Věra Boháčová a poukazuje na to, že menšími dietními úpravami je možné docílit velmi dobrých výsledků bez zbytečného vyřazování oblíbených jídel a absence chuti – s tou se pojí také dochucování, především však dosolování hotových pokrmů. Potraviny průmyslově druhotně zpracované mohou mít vysoký podíl soli (a řadu dalších látek navíc). Denní maximální přípustná dávka soli je stanovena na 5 až 7 g. V zemích západního světa, který je plný fastfoodu a tzv. processed food, je konzumace soli běžně dvojnásobná. Naše země není výjimkou, Češi průměrně snědí 13 až 15 g soli na člověka a den. Na vině jsou právě ony sekundárně upravené výrobky, ale bohužel i další, běžně konzumované potraviny, které jsou zároveň vhodnou součástí jídelníčku (např. pečivo, včetně celozrnného, sýry aj. Dosáhnout doporučeného limitu soli v jídelníčku je tedy velice komplikované. Důležité je proto zejména snížení jejího příjmu, a to na úrovni dosolování, konzumace vysoce předpřipravených potravin a pokrmů, potravin slaných a solených a dochucujících prostředků, které často obsahují vysoký podíl soli.

Lze shrnout, že pokud se zaměříme na kvalitu a čerstvost primárních surovin a budeme upřednostňovat domácí vaření v dietnější verzi (což v mnoha případech musíme pacienty učit), uděláme velký a důležitý pokrok. Nejen v rámci edukace kardiologických pacientů bychom měli klást důraz zejména na snížení příjmu nevhodných tuků s převahou nasycených mastných kyselin. Ať už volbou méně tučných a libových variant potravin, nebo vědomou záměnou za tělu prospěšnější tuky rostlinné (s výjimkou těch tropických). Nesmíme také opomenout konzumaci alkoholu – ta by měla být spíše příležitostná, protože zdraví nesvědčí. Přidáním malého kusu ovoce a zeleniny ke každému dennímu jídlu spolehlivě pokryjeme denní potřebu a významně také přispějeme k doporučovanému přísunu vitaminů a vlákniny.

1. Hu FB, Willett LBWC, Stampfer MJ, et al. Fish and omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease in women. JAMA 2002; 287: 1815–1821.
2. Elagizi A, Lavie CJ, O'Keefe E, et al. An Update on Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids and Cardiovascular Health. Nutrients 2021; 13: 204. doi: 10.3390/nu13010204. PMID: 33445534; PMCID: PMC7827286.

Redakce Medical Tribune