Diabetes mellitus je chronické, metabolické onemocnění charakterizované zvýšenou koncentrací glukózy v krvi a z dlouhodobější perspektivy významným rizikem mikro- a makrovaskulárních komplikací. Dle aktuálních odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO) touto nemocí celosvětově trpí 422 milionů osob a ročně si vyžádá přibližně 1,5 milionu obětí.

Farmakologická léčba hyperglykemie u diabetiků 2. typu je obvykle zahajována monoterapií perorálními antidiabetiky, nicméně při progresi onemocnění bývá volena kombinovaná terapie se zástupci různých podskupin antidiabetik či parenterální terapie inzulinem nebo agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1) či GLP. Za účelem snížení kardiovaskulární morbidity a mortality se navíc u nemocných často volí i další léčba pokrývající běžné komorbidity, zejména antihypertenziva, hypolipidemika, antiagregancia aj. Taková medikace pak logicky zavdává zvýšenému riziku potenciálně škodlivých lékových interakcí. Ostatně kupříkladu změněné koncentrace nebo účinky derivátů sulfonylurey v důsledku souběžné medikace byly popsány již před více než 40 lety, třebaže přesné mechanismy se ne vždy daří spolehlivě objasnit.

Podávání antidiabetik ve vzájemné kombinaci zvyšuje hypoglykemizující účinek léčby, čehož se přirozeně využívá v léčbě nemocných nedostatečně odpovídajících na monoterapii. Z obecného hlediska např. tiazidová diuretika podávaná ve vyšších dávkách mohou poněkud snižovat účinek antidiabetik (analogicky též např. některá antipsychotika - olanzapin, betablokátory aj.); alkohol a hladovění vedou k hypoglykemii jak u pacientů léčených antidiabetiky, tak inzulinem. Zmíněné betablokátory mohou navíc svým negativně chronotropním účinkem maskovat známky hypoglykemie.

Metformin

Interakční potenciál metforminu prostřednictvím enzymů metabolizujících jiná léčiva je velmi nízký. Klinicky nejvýznamnější interakce se týkají léčiv, která potenciálně mohou zhoršovat činnost ledvin. Opatrnost je namístě, pokud je léčba metforminem zahájena u pacientů s rizikovými faktory pro laktátovou acidózu vyvolanou metforminem nebo pokud jsou tito pacienti již léčeni metforminem. Užívání metforminu není kompatibilní s podáváním rentgen-kontrastních látek. Spíše vzácněji nelze vyloučit možné zvýšení antikoagulačního účinku komedikovaného warfarinu či naopak zvýšení hladiny metforminu při léčbě cefalexinem.

Deriváty sulfonylurey

Deriváty sulfonylurey, snad s výjimkou gliklazidu, svým mechanismem účinku zavdávají možnému rozvoji závažné hypoglykemie. Zvýšení jejich plazmatické koncentrace, stejně tak jako komedikace s jinými potenciálně hypoglykemizujícími látkami, toto riziko dále umocňuje. Všechny v současnosti používané deriváty sulfonylurey jsou alespoň částečně metabolizovány cytochromem P450 2C9, jakkoliv pro některé zástupce mohou mít významnou roli i jiné izoformy (např. CYP2C19 pro gliklazid, CYP3A4 pro glyburid). Možná rizika se tak odvíjejí od možné komedikace obecně známých inhibitorů uvedených enzymů, které navozují zvýšení jejich plazmatické koncentrace, a tedy i rizika hypoglykemie. Nicméně klinicky relevantní může být též interakce s induktory, neboť rifampicin naopak plazmatickou koncentraci výrazně snižuje.

Inhibitory alfa-glukosidázy

U inhibitorů střevních glukosidáz je poukazováno na možné zvýšení účinku warfarinu či naopak sníženou účinnost digoxinu.

Meglitinidy

Skupina meglitinidů je dnes již omezena pouze na využití repaglinidu. Zvýšená expozice a zesílené účinky repaglinidu jsou možné, pokud se používá s inhibitory CYP2C8, CYP3A4 a transportér organických aniontů (OATP) 1B1. K nejvýraznějším interakcím ovlivňujícím repaglinid dochází při komedikaci s inhibitory (např. itrakonazol) těchto systémů. Zvýšenou dostupnost repaglinidu lze nicméně rovněž očekávat při komedikaci se simvastatinem, cyklosporinem, trimetoprimem či klaritromycinem; rifampicin působí opačně.

Glitazony

Rovněž u glitazonů máme již pouze jediného zástupce, a sice pioglitazon. Bylo popsáno, že pioglitazon inhibuje OATP 1B1. Pioglitazon mírně snižuje plazmatické koncentrace některých léčiv metabolizovaných CYP3A4 (např. nifedipin), což naznačuje možnou slabou indukci na této úrovni, jakkoliv klinický význam je zanedbatelný. Komedikovaný rifampicin snižuje jeho plazmatickou koncentraci. U glitazonů je známá léková interakce s perorálními kontraceptivy – popsán pokles plazmatické koncentrace současně podávaného etinylestradiolu a noretindronu, což by mohlo případně snižovat jejich účinnost. Stran potenciálu možných farmakodynamických interakcí připomeňme, že pioglitazon zvyšuje reabsorpci sodíku z epiteliálního sodíkového kanálu na luminálním povrchu sběrných kanálků a způsobuje retenci tekutin. Kombinace pioglitazonu a inzulinu proto zvyšuje riziko rozvoje edému a srdečního selhání.

Inhibitory dipeptidylpeptidázy IV (DPP-4)

S výjimkou saxagliptinu, substrátu CYP3A4/5, se zdá, že inhibitory DPP-4 nemají výraznější interakční potenciál na úrovni cytochromu P450. Expozice saxagliptinu a jeho primárnímu metabolitu proto může být významně změněna, jestliže je saxagliptin podáván společně se specifickými silnými inhibitory (ketokonazol, diltiazem) nebo induktory (rifampicin) uvedené izoformy cytochromu.

Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT-2)

Farmakokinetické studie s těmito látkami ukazují, že jejich interakční potenciál je nízký. Enzymatický systém cytochromu P450 se na metabolismu inhibitorů SGLT-2 podílí jen slabě, přičemž současné užívání jiných antidiabetik nemělo významný vliv na jejich expozici. V posledních letech několik kazuistik zmiňovalo potenciální interakci mezi inhibitory SGLT-2 a statiny, což by mohlo zvýšit toxicitu statinů a zejména výskyt myopatie; detailnější rozbor tohoto rizika však dosud postrádáme.

Základní lékové interakce antidiabetik