Migréna a duševní nemoci

Jak vnímají psychiatři migrénu a problematiku tohoto onemocnění v souvislosti s duševními chorobami? Migréna je druhé nejvíce handikepující onemocnění, které postihuje více než 12 % světové populace. Chronická migréna je nejčastější chronická bolest hlavy, která postihuje celosvětově 1-2 % populace. Každý rok přibližně 2,5 % pacientů s epizodickou migrénou progreduje do chronické migrény, nejtěžší formy migrény, co do počtu dní s bolestí hlavy, zátěže z doprovodných příznaků a negativního dopadu na kvalitu života pacientů. Reprezentuje také vyšší náklady pro systém zdravotní péče.

Spolu s migrénou se mnohdy objevují přidružená onemocnění, komorbidity. K těm nevýznamnějším patří psychiatrická onemocnění a poruchy spánku.

Migréna a psychiatrické komorbidity

Migréna s aurou je výrazným rizikovým faktorem počátku poruchy nálady v mladším věku. Tuto skutečnost si psychiatři málokdy uvědomují a migrénu u mladších osob za rizikový faktor nepovažují. Nicméně data prokazují, že migréna v mladším věku je významným rizikovým faktorem rozvoje afektivní poruchy.

Migréna se nejčastěji vyskytuje společně s depresivními poruchami, úzkostnými poruchami a somatoformními poruchami. Vysoká je prevalence migrény u pacientů s bipolární afektivní poruchou typu II (77 %); signifikantně nižší je však u pacientů s bipolární afektivní poruchou typu I (14 %). Migréna má tedy nějakým způsobem vazbu spíše na depresivní pól a čistě depresivní symptomatiku, která je přítomna u bipolární poruchy typu II. U bipolární poruchy typu I, která reprezentuje spíše čistý maniodepresivní model, je výskyt migrény signifikantně nižší.

U pacientů trpících migrénou (zejména u žen a u osob s migrénou s aurou) je oproti běžné populaci signifikantně vyšší riziko sebevraždy.

Dlouhodobá sledování u migrény popisují v jejím klinickém průběhu kognitivní dysfunkci, která není plně vysvětlitelná komorbidními psychiatrickými poruchami, jako je například deprese nebo úzkost, a uvažuje se o samostatném mechanismu kognitivního poklesu v průběhu chronické migrény. Mechanismus účinku však není objasněn a není ani známa symptomatická léčba.

Pravidelné, každodenní chronické bolesti hlavy se často vyskytují spolu s příznaky anhedonie, poruchami soustředění, snížením libida, snížením celkové energie a poruchami spánku stejnými jako u depresivních poruch. Je to vlastně stejná příznaková kategorie nebo množina, jako je u depresivních poruch. Bolesti hlavy nejsou proto považovány pouze za příznak deprese, ale spolu s depresivními a úzkostnými poruchami za poruchy s podobným patofyziologickým mechanismem vzniku (narušení serotonergní transmise).

Zajímavé výsledky v kontextu migrény a komorbidit (respirační, kardiovaskulární, digestivní, psychiatrické, muskuloskeletální, CNS) přinesla studie CaMEO¹ (Chornic Migraine Epidemiology and Outcomes), která definovala podskupiny migrény na základě průřezových profilů komorbidity. Takto definované podskupiny migrény předpovídaly přechod z epizodické migrény (s ≥ 1 komorbiditou na počátku) do chronické migrény. Výsledky ukázaly, že každá třída komorbidit významně predikovala nástup chronické migrény.

Progrese migrény dle podskupin komorbidit

EM → CM, Lipton et al., 2019

Migréna a poruchy spánku

Existence vztahu mezi migrénou a poruchami spánku je již dlouho známá. Nicméně přesná povaha této asociace, základní mechanismy a interakce jsou složité a nejsou zcela objasněny. Struktury centrálního nervového systému a neurotransmitéry, které se podílejí na patofyziologii migrény, jsou také důležité pro regulaci normální architektury spánku. Je zde tedy jakási kompetence o stejné struktury mozku. Mohlo by se jednat o příčinnou roli v patogenezi obou poruch dysregulace těchto dvou nervových poruch. Do patogeneze migrény a regulace cyklu spánku a bdění jsou nejvíce zapojeny diencefalické oblasti a oblasti mozkového kmene. Nejspíše existuje obousměrný vztah mezi migrénou a poruchami spánku, i když z psychiatrického hlediska to dosud není popsáno. Poruchy spánku jsou rizikovým faktorem pro nástup migrény a pro zvýšený dopad migrény, intenzitu bolesti a chronifikaci. Kromě toho jsou migrenici vystaveni zvýšenému riziku vzniku poruch spánku. Tato souvislost však nemusí být specifická pro migrénu, protože poruchy spánku jsou obecněji spojovány s bolestí hlavy.

Léčba migrény s panickou poruchou

Při krátkodobé léčbě, tedy v řádu 6 až 8 týdnů, používáme benzodiazepiny (alprazolam, klonazepam). Benzodiazepiny jsou považovány za potenciálně návykové léky a dlouhodobé užívání nese s sebou riziko zvyšování tolerance, a tedy vznik závislosti. Toto riziko je u léčby benzodiazepiny vysoké. Při dlouhodobé léčbě migrény s panickou poruchou volíme valproát, stejně tak jako u migrény s panickou poruchou a bipolární poruchou. Pokud je migréna s panickou poruchou spojena se sekundární depresí, nasazujeme antidepresiva se sedativními účinky, tj. amitriptylin, paroxetin, fluvoxamin a mirtazapin. U pacientů s převládajícími úzkostnými příznaky podáváme antidepresiva se sedativním účinkem, tj. amitriptylin, paroxetin, fluvoxamin, trazodon. Antidepresiva bez sedativních účinků (fluoxetin) používáme při léčbě pacientů, u nichž převládá psychomotorické zpomalení.

Léčba migrény s depresivním syndromem

Preventivní léčba migrény s depresí a úzkostnými příznaky zahrnuje antidepresiva se sedativními účinky, tj. amitriptylin, paroxetin, fluvoxamin, mirtazapin. U migrény s depresí a psychomotorickým zpomalením podáváme antidepresiva bez sedativních účinků (fluoxetin). Beta-blokátory nebo flunarizin se nedoporučují.

Léčbu migrény s depresivní poruchou hodnotila studie UNITE². Jednalo se dvojitě zaslepenou, randomizovanou, placebem kontrolovanou studii fáze IV, kde pacienti dostávali fremanezumab nebo placebo. V týdnu 12 měli pacienti užívající fremanezumab průměrné snížení o 6,7 na Hamiltonově hodnotící škále pro depresi (HAM-D 17). Tento rozdíl byl statisticky signifikantní (p=0,0228) vs placebo.

Základy klinického přístupu v léčbě migrény u psychiatrických komorbidit

Psychiatrické komorbidity u migrény jsou často invalidizující, vedou k chronifikaci obou nemocí a snižují odpověď na léčbu. Jsou spojeny s horší kvalitou života a vyššími suicidálními sklony. Pečlivé odebírání anamnézy a diagnostické postupy související s migrénou by měly být vždy provedeny pečlivě a je třeba brát v úvahu existenci komorbidit. Terapeutické vedení a léčba migrény by měla být individualizovaná tak, aby zvážila přítomnost psychiatrických komorbidit, s přihlédnutím k jejím potenciálním příznivým nebo synergickým účinkům a také k léčbě vedlejších nežádoucích účinků. Vzájemná spolupráce psychiatra a neurologa je důležitá nejen z hlediska účinné léčby, ale také pro dosažení celkově lepší kvality života těchto pacientů.

MUDr. Pavel Doubek, Ph.D., 1. LF UK

Migréna a depresivní pacientky

Co lékaři při léčbě pacientů s migrénou a psychiatrickými komorbiditami upřednostňují, migrénu nebo psychiatrické komorbidity? Jaká léčba by byla vhodná k ovlivnění obou těchto entit?

Tyto otázky přinesl kvíz prezentovaný na evropském sjezdu; lékaři měli vyjádřit své názory hlasováním. „To je hezké, ale problémy mohou nastat při výběru medikace“, říká MUDr. Marková.

Společný výskyt migrény a deprese je dost pravděpodobný, neboť zde fungují sdílené mozkové mechanismy - např. serotonin jako hormon dobré nálady, blokátory zpětného vychytávání serotoninu jako antidepresiva a současně jeden z hlavních mediátorů rozbíhajícího se migrenózního záchvatu. Sdílené psychologické faktory jsou rovněž velmi pravděpodobné, o sdílených stresových faktorech není pochyb - stres migrénu zhoršuje a depresi prohlubuje. Sdílené genetické vlivy zatím považujeme za nejisté, ale zřejmě bude souvislost také brzy prokázána. V případě migrény je genetický vliv doložen pouze u familiární hemiplegické migrény, ukazuje se však, že jde spíše o sdílené dispozice pro migrénu než o to, že by konkrétní gen zodpovídal za migrénu. Totéž zřejmě bude platit i pro depresi.

Krátce k psychologickému vyšetření

Každého pacienta s chronickými denními bolestmi hlavy anebo i s velmi frekventní migrénou posílám k naší psycholožce. Je to velmi důležité právě z hlediska volby další medikace, pokud víme, co je za tím. Psycholog má více času na důkladný rozhovor s pacientem.

Níže uvedená zpráva od psychologa pacientky, dokumentuje, jak je takovéto psychologické vyšetření důležité pro naši další komunikaci s pacientem a postup.

56letá vysokoškolačka, pracuje jako účetní. Psychologicky a psychiatricky byla vyšetřena v r. 2007, kdy ji byla diagnostikovaná bipolární porucha. Aktuálně neužívá žádnou léčbu „protože stejně nemám klasické příznaky bipolárky“ a nerada užívá léky. Výsledky vyšetření ukazují na sociální introvertovanou osobnost, aktuálně depresivní, podrážděná, nedůvěřivá, netrpělivá, hostilní, i když si udržuje fasádu otevřeného a pozitivního člověka. Má nízké sebevědomí, necítí se pohodlně v interpersonálních vztazích. Pacientka se snaží prezentovat se jako bezproblémová, pozitivní osoba, je ale patrné z klinického obrazu, že je v nepohodě. Její psychický stav může vyplývat z její pracovní situace, kdy musí jako introvert vést podřízené, kteří mají mezi sebou spory. Chtěla by tuto situaci změnit a najít si nové zaměstnání. Frustrace a pocity bezmoci mohou být důvodem dekompenzace jejího psychického stavu a zhoršení bolesti hlavy. Není ale aktuálně ochotná si to připustit.

Závěr: Sociální introvertovaná osobnost, aktuálně depresivní, zahlcená zlobou.

Některé léky specifické pro profylaxi migrény mohou být pro léčbu pacientů s psychiatrickými komorbiditami nevhodné. Víme, že beta-blokátory jsou efektivní v prevenci epizodické migrény, ale u chronické migrény neprokázaly účinnost. Mohou zhoršovat příznaky deprese a u některých pacientů mohou vyvolat kardiovaskulární nežádoucí účinky a mohou snížit libido.

Flunarizin, cinarizin jsou efektivní u epizodické migrény, ale nemají prokázanou účinnost s koexistující depresí. U citlivých jedinců mohou způsobovat denní ospalost, ale naopak zlepšují noční spánek. Hlavní nevýhodou je, že způsobují zvýšenou chuť k jídlu, a tedy i přírůstek na váze.

Topiramat je vysoce účinný v prevenci migrény u některých pacientů, ale v dávce vyšší než 50 mg zhoršuje paměť a koncentraci, což ohrožuje profesní aktivity pacientů, kteří musí být pozorní nebo se učit. Topiramat může zhoršovat příznaky deprese a riziko sebevraždy, vyvolává parestézie končetin a ztrátu na váze.

Amitriptylin je výhodný v tom, že profylaxi migrény lze vést daleko nižšími dávkami než léčbu deprese. Léčba je spojena s rizikem anticholinergních vedlejších účinků (např. sucho v ústech) a špatnou tolerancí.

Aktuálním trendem v terapii migrény je cílení na CGRP. Monoklonální protilátky s afinitou k CGRP nebo jeho receptoru jsou schopny zablokovat aktivaci trigeminovaskulárního komplexu, a tedy i rozvoj bolestí hlavy.

Účinnost monoklonální protilátky, v tomto případě fremanezumabu, hodnotila studie UNITE². Jednalo se o dvojitě zaslepenou, randomizovanou, placebem kontrolovanou studii fáze IV u 353 dospělých pacientů s epizodickou nebo chronickou migrénou a komorbidní středně těžkou nebo velkou depresivní poruchou. Studie probíhala 12 týdnů s následnou otevřenou prodlouženou fází, kdy pacienti dostávali fremanezumab v dávce 675 mg jednou za 3 měsíce. Jedním z hlavních cílů studie bylo snížení MDD oproti výchozí hodnotě. Během 12 týdnů bylo snížení počtu MMD -5,1 pro fremanezumab a pouze - 2,9 pro placebo.

Probíhající studie PEARL³ (Pan‑European Real Life) přináší ještě lepší výsledky MDD, kdy po roce léčby fremanezumabem je zlepšení 8 až 9 dnů. Tato studie probíhá v 87 centrech v 11 zemích Evropy u zhruba 1 100 pacientů s chronickou nebo epizodickou migrénou. Jedná se tak o doposud nejrozsáhlejší studii běžné klinické praxe hodnotící fremanezumab. Dosavadní data prokazují, že i testy na úroveň bolesti hlavy, tj. Headache Impact Test, který signalizuje tíži nejhoršího migrenózního záchvatu za minulé období i celkový dojem pacienta, byly pozitivní a statisticky významné oproti placebu.

Kazuistiky

Uvádím 2 kazuistiky pacientek srovnatelného věku, hmotnosti a srovnatelného MMD, které jsou léčeny fremanezumabem. U obou pacientek došlo ke snížení MMD, nicméně u jedné bylo snížení MMD razantní, druhá pacientka má stále 1-3 dny s migrénou měsíčně.

Pacientka 1

Pacientka narozená v r. 1974 byla k nám do centra odeslána psychiatričkou v r. 2016. Pacientka byla léčena pro deprese, pro které byla i hospitalizována v Psychatrické nemocnici Bohnice. Diagnostický závěr: frekventní epizodická migréna bez aury, deprese na terapii. Od 3/2016 do 1/2021 měla profylaktickou terapii migrény (Orfiril long, Betaloc ZOK), která však byla neefektivní. V 1/2021, kdy byla startovací MMD 11, byl nasazen přípravek AJOVY. Při této léčbě je MMD 3, ale zcela bez migrény není. Pacientka je velmi spokojená, cítí se dobře, redukci počtu atak vnímá jako výbornou, vedlejší účinky nemá, aplikuje bez problémů. Lék ataky, sumatriptan 50 mg, s efektem a vyhovuje jí. Pacientka je dále sledována na psychiatrii pro deprese, její stav je stabilizovaný a další ústavní léčba nebyla již potřebná.

Pacientka 2

Pacientka je lékařka, narozená v r. 1975. V péči našeho centra je od 2/2021. V anamnéze má revmatoidní artritidu (2017), pro kterou je léčena MTX; depresivní stavy na terapii Brintellixem. Profylaxe migrény byla nasazena až v 8/2021 a dosud je léčena Venlafaxinem, který má dobrý efekt na depresi, ale je zcela neefektivní na frekvenci migrén. Valproat i Topiramat jsou kontraindikovány vzhledem ke komorbiditě, beta-blokátory nelze podat z důvodu hypotenze. Léčba přípravkem AJOVY byla zahájena v 3/2022, kdy byl MMD 12 a stále se snižoval, přičemž v únoru letošního roku byl MMD 1 a od té doby je zcela bez migrény. Pacientka je velmi spokojená, cítí se dobře, vedlejší účinky nemá. Lék ataky Relpax 40 mg, s efektem a vyhovuje. Pro deprese je pacientka i nadále sledována na psychiatrii, její stav je dle hodnocení psychiatričky stabilizovaný.

Závěr

Zatímco mnoho tradičních preventivních přípravků proti migréně je často nevhodných pro léčbu pacientů s psychiatrickými komorbiditami, údaje z reálné praxe ve světě naznačují, že monoklonální protilátky proti CGRP jsou u této populace pacientů účinné.

Jedinou studií, která byla provedena právě na tomto souboru pacientů, to znamená pacientů s frekventní epizodickou migrénou a střední nebo velkou depresí, byla studie UNITE, která hodnotila účinnost fremanezumabu oproti placebu. Fremanezumab prokázal účinnost ve zlepšení příznaků migrény i symptomů deprese.

MUDr. Jolana Marková, FEAN, Neurologická klinika 3. LF UK a FTN, Praha

1. Lipton RB, et al., Migraine progression in subgroups of migraine based on comorbidities: Results of the CaMEO Study. Neurology. 2019 Dec 10;93(24):e2224-e2236

2. Lipton RB, et al. Efficacy of fremanezumab in reducing depression in patients with migraine and major depressive disorder: results of the UNITE study. Presented at World Congress of Neurology (WCN); 15–19 October 2023; Montreal.

3. Ashina, M., et al. Real-world effectiveness & safety of fremanezumab in migraine: 3rd interim analysis of the pan-European PEARL study. Presented at European Academy of Neurology (EAN); 1-4 July 2023; Budapest