Těžké astma je komplexní onemocnění, které představuje značnou zátěž pro pacienty, jejich rodiny i systém zdravotní péče. Závažnost astmatu, charakterizovaná excesivními příznaky, častými exacerbacemi, zvýšeným výskytem komorbidit a vysokými nároky na farmakologickou léčbu, dále zvyšuje zátěž onemocnění. Nedávné kvalitativní a kvantitativní studie však ukazují, že těžké astma dopadá i na fyzickou, emocionální, sociální, finanční a funkční pohodu jednotlivců. Pro pacienty s těžkým astmatem je zásadním problémem únava, přesto je však často přehlížena.

Údaje o prevalenci a dopadu únavy, zejména u těžkého astmatu, jsou omezené, přestože má význam a potenciál jako mimoplicní léčitelný rys. To zdůrazňuje potřebu dalšího zkoumání prevalence a potenciálních faktorů přispívajících k únavě u těžkého astmatu a potenciálu pro zotavení z únavy prostřednictvím intervencí zaměřených na zlepšení kontroly astmatu a kvality života. Pro tento výzkum může být obzvláště vhodný program plicní rehabilitace při klimatoterapii ve vysokohorském prostředí, která vede ke zlepšení kontroly astmatu, kvality života související s astmatem, schopnosti cvičení, snížení zánětu a snížení potřeby perorálních kortikosteroidů (OKS).

Výskyt a dopad únavy v této populaci však dosud nebyly prozkoumány. Není jasné, které faktory přispívají k závažnosti únavy, zda klimatoterapie ve vysokohorském prostředí vede k únavě vedle jiných výsledků astmatu a jaký je profil pacientů s přetrvávající závažnou únavou. Zodpovězení těchto otázek může poskytnout další informace o únavě a zlepšit léčbu těžkého astmatu zaměřenou na pacienta.

Cílem této studie je proto posoudit závažnost únavy a související faktory u pacientů s těžkým astmatem na začátku rehabilitace, prozkoumat účinky klimatoterapie ve vysokohorském prostředí na klinické výsledky a únavu a zjistit, které faktory predikují přetrvávající těžkou únavu po rehabilitaci.

V letech 2007 až 2018 bylo na vysokohorské klinice hospitalizováno 1 089 pacientů s diagnózou nekontrolovaného těžkého astmatu podle mezinárodních guidelines. Tito pacienti byli léčeni vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů v kombinaci s dlouhodobě působícími bronchodilatancii po dobu delší než jeden rok a během posledního roku prodělali alespoň dvě těžké exacerbace vyžadující léčbu OKS nebo byli na udržovací léčbě OKS.

Hodnoceno bylo celkem 420 pacientů, z nichž 91 % uvádělo těžkou únavu s CIS-Fatigue ≥ 36 (Checklist Individual Strength). Významnými přispívajícími faktory byly vyšší hodnota v dotazníku ACQ (Asthma Control Questionnaire) přítomná u 36 % pacientů, problémy se spánkem (21 %), ženské pohlaví (19 %), gastroezofageální refluxní choroba (GERD) u 12 % pacientů a nižší frakce vydechovaného oxidu dusnatého (12 %).

Program plicní rehabilitace trval 8 až 14 týdnů a začínal rozsáhlým systematickým hodnocením pacienta s cílem určit plicní, mimoplicní a behaviorální léčitelné rysy. Hodnocení zahrnovalo klinické, zánětlivé a funkční parametry a také několik dotazníků týkajících se kvality života (Quality of Life, QOL) související se zdravím, psychopatologií, symptomů duševního zdraví a zejména únavy.

Během klimatoterapie ve vysokohorském prostředí byly pacientům poskytovány lékařské a behaviorální intervence, individuální cvičební programy, edukační a individuální akční plány, které mohou používat po ukončení léčby. Za zmínku stojí, že nebyly poskytovány žádné specifické intervence zaměřené na únavu nebo problémy se spánkem. Multidisciplinární léčebný tým tvořili pneumologové, zdravotní psychologové, respirační sestry, respirační fyzioterapeuti, sportovní terapeuti, psychomotorický terapeut, sociální pracovníci a dietolog.

Klimatoterapie ve vysokohorském prostředí vedla k významnému zmírnění únavy dle CIS-Fatigue a dalších výsledků astmatu. Nicméně 27 % pacientů uvádělo přetrvávající silnou únavu, což koreluje s menším zlepšením výsledků astmatu. Nezávislými prediktory přetrvávající těžké únavy byly každodenní užívání perorálních kortikosteroidů, problémy se spánkem, počáteční velmi těžká únava a vyšší věk.

Faktory související se závažností únavy na začátku rehabilitace

Byla prokázána významná korelace mezi počáteční závažností únavy a různými faktory, mezi které patřily: ženské pohlaví, nižší věk, horší kontrola astmatu, vyšší denní dávka OKS, vyšší počet komorbidit, přítomnost GERD, porucha funkce hlasivek nebo dysfunkce štítné žlázy, snížené hladiny oxidu dusnatého, snížená pohybová kapacita, nižší kvalita života související s astmatem, větší celková psychopatologie, agorafobie, deprese, deficit kognitivních funkcí, somatizace a více problémů se spánkem.

Vliv klimatoterapie ve vysokohorském prostředí na klinické výsledky a únavu

Program klimatoterapie ve vysokohorském prostředí trval v průměru 11 týdnů a celkově vedl k významnému zlepšení skóre v dotazníku ACQ i v dotazníku AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire), ke zlepšení FEV₁ (usilovně vydechnutý objem za první sekundu), hladin oxidu dusnatého a 6MWD (šestiminutový test chůze).

V celkové populaci mělo při přijetí 52 % pacientů udržovací léčbu OKS, po programu to bylo pouze 19 % pacientů. Denní udržovací dávka OKS se u kortikodependentních pacientů snížila z 19 mg na 7,5 mg.

Průměrné skóre CIS-Fatigue se zlepšilo z 50 na 27 v rámci celé populace (p < 0,001). Počáteční vysoká prevalence těžké únavy na úrovni 91 % pacientů při přijetí se významně snížila, ale 27 % pacientů po klimatoterapii ve vysokohorském prostředí stále uvádělo těžkou únavu a bylo klasifikováno jako pacienti s přetrvávající těžkou únavou.

Profil pacientů s přetrvávají těžkou únavou

Pacienti s přetrvávající silnou únavou častěji zahajovali rehabilitační program s horší kontrolou astmatu, sníženou kvalitou života související s astmatem a vyšší mírou únavy. Vykazovali nižší aktivitu zánětu 2. typu s nižším počtem eozinofilů v krvi, zároveň častěji užívali udržovací OKS a méně často měli komorbiditní atopickou dermatitidu. Navíc častěji vykazovali adrenální insuficienci, nižší pohybovou kapacitu a uváděli větší psychické potíže a příznaky, které svědčily pro agorafobii, somatizaci a poruchy spánku.

Při hodnocení účinků rehabilitace byly zjištěny významné rozdíly mezi skupinou udávající přetrvávající únavu a skupinou, která se z únavy úspěšně zotavila. Pacienti s přetrvávající silnou únavou vykazovali během klimatoterapie ve vysokohorském prostředí významně menší zlepšení. Po jejím skončení, přestože medián trvání léčby byl delší, vykazovali tito pacienti horší kontrolu astmatu, nižší kvalitu života související s astmatem, menší schopnost cvičení a častěji užívali OKS ve srovnání s pacienty, kteří se zotavili z těžké únavy.

Jako prediktory přetrvávající těžké únavy byly vyhodnoceny čtyři proměnné hodnocené při vstupu do programu, které nezávisle predikovaly přetrvávající těžkou únavu po rehabilitaci: (1) udržovací léčba OKS, (2) problémy se spánkem, (3) počáteční těžší únava a (4) vyšší věk.

Tato studie je první, která systematicky hodnotí prevalenci těžké únavy a související faktory v populaci s těžkým nekontrolovaným astmatem. Zjištěná prevalence těžké únavy překonala míry uváděné v jiných studiích (63 % a 37 %), které se nezaměřovaly specificky na těžké astma. Významný dopad těžké únavy koresponduje s předchozím výzkumem, který ji označil za nejrozšířenější mimoplicní léčitelný rys, a se zprávou, která uvádí, že přibližně polovina pacientů s těžkým astmatem se denně probouzí s pocitem únavy.

Studie identifikovala klíčové faktory, které přispívají k výskytu a přetrvávání silné únavy, přičemž za nejvýznamnější a nejpodstatnější je považována špatná kontrola astmatu, udržovací léčba OKS a problémy se spánkem.

Nekontrolované astma může vyvolat únavu prostřednictvím aktivního zánětu dýchacích cest a systémového zánětu. Během exacerbace 52 % pacientů s těžkým astmatem uvádí zvýšenou únavu, která může být způsobena také nočními příznaky astmatu a horší kvalitou spánku. Léčba OKS je zatížena nežádoucími účinky, mezi které patří poruchy spánku a únava. Také adrenální suprese, která je důsledkem dlouhodobého užívání OKS, přímo přispívá ke zvýšené únavě a byla přítomna u 22 % pacientů v této studii. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů může také vést k úbytku svalové hmoty, což může dále přispívat k únavě nebo nedostatku energie. Problémy se spánkem hrají významnou roli jak v závažnosti, tak v přetrvávání únavy. Potíže se spánkem u špatně kontrolovaného astmatu jsou multifaktoriální a mohou být důsledkem nočních příznaků astmatu, nežádoucích účinků kortikosteroidů nebo souběžných komorbidit, jako jsou GERD, chronická rinosinusitida nebo syndrom obstrukční spánkové apnoe.

Závěr

Tato rozsáhlá kohortová studie odhalila vysokou prevalenci závažné únavy u pacientů s nekontrolovaným astmatem, která koreluje s horší kontrolou astmatu a problémy se spánkem. U většiny pacientů vedla multidisciplinární plicní rehabilitace ve vysokohorském klimatu k úlevě od únavy spolu se zlepšením kontroly astmatu. Nicméně i přes rehabilitaci někteří pacienti stále udávali silnou únavu, přičemž jako časné ukazatele jejího přetrvávání byly vyhodnoceny udržovací léčba OKS, problémy se spánkem, počáteční těžší únava a vyšší věk.

Budoucí výzkum bude muset určit, jak spolu souvisejí únava a kontrola astmatu a zda by intervence specificky zaměřené na problémy se spánkem nebo s únavou mohly prospět podskupinám pacientů s těžkým astmatem.

Převzato z: Fieten KB, 2024

Reference

Fieten KB, et al. Severe Fatigue in Uncontrolled Asthma: Contributing Factors and Impact of Rehabilitation. J Allergy Clin Immunol Pract 2024;12:3292–3300.e4. doi: 10.1016/j.jaip.2024.08.050. Epub 2024 Sep 3. PMID: 39236978.