Otázku, který z rizikových faktorů umocňujících aterosklerotické cévní postižení je tím nejhlavnějším a kterému by se mělo věnovat nejvíce pozornosti, si kladou přední evropské i světové kapacity v kardiologii. Množství dat, z nichž lze odvodit výsledky, je obrovské, nicméně relativní význam jednotlivých rizikových faktorů se mění v závislosti na celkovém kontextu a je značně individuální u jednotlivých pacientů. 

Z vystoupení prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., z Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze na XXII. sympoziu arteriální hypertenze vyplývá, že jednoznačného vítěze v soutěži o univerzálně nejvýznamnější rizikový faktor zkrátka nelze tak jednoduše určit. Jakým způsobem jednotlivá kritéria modifikují celkové riziko aterogeneze a jaké jsou možnosti intervence?

Etiopatogenetická klasifikace rizikových faktorů aterosklerózy a všem známé rizikové faktory, jako jsou kouření cigaret, diabetes mellitus 2. typu (DM2), arteriální hypertenze (AH), věk a mužské pohlaví, aterosklerózu umocňují. Kauzální a hlavní příčinou je však koncentrace celkového cholesterolu, LDL cholesterolu (LDL-c), non-HDL-c nebo remnantního cholesterolu, protože důkazů z klinických intervenčních studií, včetně těch genetických, je mnoho. Mezi doprovodné faktory v patofyziologické reklasifikaci je možné zahrnout i infekce Chlamydia pneumoniae nebo zvýšené koncentrace homocysteinu v krevní plazmě. Avšak u obou zmiňovaných byla vyloučena přímá kauzalita v klinických studiích s antibiotiky a direktním snižováním hodnoty homocysteinu.

Vysoká koncentrace Lp(a) jako rizikový faktor progrese aterosklerózy

Klasifikace jednotlivých rizikových faktorů aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASKVO), jež byla představena před deseti lety, je založena na posouzení kauzálních souvislostí s progresí aterosklerózy. „Autoři odvážně označili za jediný kauzální rizikový faktor aterosklerotických změn cholesterol vázaný v lipoproteinech obsahujících apolipoprotein B, v tzv. aterogenních lipoproteinech,” uvedl prof. Vrablík a dodal, že do této skupiny nejdůležitějších částic LDL patří i tzv. remnantní lipoproteinové částice (intermediate density lipoproteins, IDL), ale hlavně lipoprotein „malé a“ – Lp(a). Jedna částice Lp(a) je oproti jedné částici LDL z hlediska schopnosti urychlit postup aterosklerózy přibližně až pětkrát rizikovější. Lipidologové vyčíslili, že v populaci je aktuálně až 20 % osob s vysokou koncentrací Lp(a) a tuto vlohu lze označit za nejdůležitější determinant aterogenetické rizikovosti, když se vychází z předpokladu, že bez dodávky cholesterolu do subendoteliálního prostoru vlastně typická aterosklerotická léze vzniknout nemůže. Jakkoli stěna cévy může být poškozena i jiným procesem, například mechanicky při AH, ukládáním cizorodého materiálu při střádavých chorobách nebo také chemickými látkami při kouření.

Akceleraci aterogeneze urychlí AH i kouření cigaret, diabetes však kraluje

Jako druhý nejvýznamnější enhancer rizika aterosklerózy lze bezpochyby označit vysoký krevní tlak (TK). AH je příčinou cévních mozkových příhod (CMP), z nichž ale až polovina vzniká na podkladě aterosklerotického postižení mozkových tepen. V pořadí hodnocení rizikových faktorů pro ischemickou CMP drží první příčku právě vysoký systolický TK, dále porucha glukózové homeostázy a do třetice vysoká koncentrace LDL-c. „Obecně lze připomenout, že nemocný s hypertenzí má riziko ASKVO zvýšené přibližně trojnásobně v porovnání s normotenzním pacientem se stejnými ostatními charakteristikami,” dodal prof. Vrablík.

Z populačního pohledu je dalším tíživým problémem nikotinismus. Ačkoliv se prevalence kouření mírně snižuje a klesá i počet kuřáků klasických cigaret, přibývá naopak těch, kteří preferují užívání tabáku a nikotinu v jinak dostupných moderních formách. Podle nejnovějších dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky je prevalence kouření v České republice 23,8 %, tedy nadprůměrná oproti ostatním státům Evropské unie. Podle slov prof. Vrablíka je znepokojivý především fakt, že až 13 % uživatelů tabákových výrobků je ve věkovém rozmezí 15–19 let. Netřeba připomínat, že nikotin a zplodiny tabákového kouře zvyšují riziko ASKVO zhruba dvojnásobně a ve velké míře poškozují endotelovou výstelku, která je pak náchylnější k ukládání lipidových částic. „Metaanalýza z roku 2013 zaznamenala pokles výskytu infarktu myokardu o 13 % po zavedení zákazu kouření ve veřejných prostorách a potvrdila účinnost tohoto legislativního opatření,” doplnil prof. Vrablík.

Naopak počet pacientů s DM2 narůstá kontinuálně a prevalence již přesáhla hranici 11 %. Vzhledem k trendům sedavého životního stylu a nevhodných stravovacích návyků českých občanů k poklesu zřejmě docházet nebude, stejně tak jako k poklesu výskytu četných mikrovaskulárních komplikací, které jsou s permanentní hyperglykemií spojeny. Diabetes má stejně jako AH zásadní význam pro urychlení aterosklerotizace cév a riziko manifestace ASKVO u mužů s diabetem stoupá 2–3krát, u žen pak dokonce pětinásobně. Recentní metaanalýza, která zahrnula více než 270 000 pacientů s DM2 a porovnávala je s více než 1,3 milionu nediabetiků, zjistila, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro akutní infarkt myokardu (AIM) i ikty byly právě vysoké hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) záhy následované AH. Proč se rizikovost ASKVO u diabetiků dramaticky zvyšuje? Odpovědí je dle prof. Vrablíka prakticky všudypřítomná kumulace rizikových faktorů: „U většiny diabetiků v anamnéze nalezneme i inzulinovou rezistenci, dyslipidemii, hypertenzi, abdominální obezitu. Ruku v ruce s neadekvátní životosprávou jsou tak permanentně přítomny známky chronického subakutního zánětu.“ Zánětlivé změny viscerální tukové tkáně, alterace hepatocytů a zvýšená aktivita vaskulárních zánětlivých procesů aterosklerózu výrazně urychlí. „Dostáváme se tak k odpovědi na otázku, který z rizikových faktorů je nejobávanějším,” předznamenal prof. Vrablík.

Kumulace rizikových faktorů rizikovost ASKVO nesčítá, ale násobí

Problémem není přítomnost jen jediného rizikového faktoru (RF), která zvyšuje celoživotní riziko aterosklerotických cévních komplikací. Obavy jsou namístě v případě, že je RF více – jejich kumulace veškeré nežádoucí změny v tepnách jen urychlí. AH zvyšuje riziko ASKVO trojnásobně, dyslipidemie pak čtyřnásobně čili výsledné riziko je nikoliv sedmkrát, nýbrž 12krát vyšší a v případě, že pacient kouří, dostává se po vynásobení rizik (faktor 2) na výsledné 24násobné riziko. Je tedy nutné věnovat pozornost každému RF a aktivně po nich pátrat. „Nepoznané riziko je v jistém smyslu slova ještě významnější než riziko, které identifikujeme a u něhož se snažíme o efektivní intervenci,” konstatoval prof. Vrablík a připomněl, že pozdně rozpoznaný nebo nedostatečně intervenovaný RF představuje zdroj reziduálního rizika ASKVO, který zdůvodňuje výskyt KV příhod.

Postup managementu rizika ASKVO bude u každého pacienta značně individuální a podle prof. Vrablíka je na svědomí každého ošetřujícího lékaře aktivně pátrat po přítomnosti RF v anamnéze a snaha o dosažení cílových hodnot pokud možno v co nejkratším čase. Odklad dosažení účinné kontroly RF představuje celkové zvýšení dlouhodobě perzistujícího KV rizika, a jak ukázaly výstupy randomizovaných studií s hypolipidemiky a antihypertenzivy, nedostatečná kompenzace AH a dyslipidemie negativně ovlivnily riziko dlouhodobé. Jinak řečeno, pozdní intervenci v zásadě nelze nahradit. Kumulativní expozice RF v čase je jasným příkladem toho, že riziko AIM po 60. roce života bude vyšší u těch pacientů, kteří měli nedostatečnou a pozdní kontrolu v produktivním věku. Prakticky u všech pacientů s nově diagnostikovanou AH je vhodné doporučit současné zahájení hypolipidemické léčby statinem a zajistit tak účinnou kontrolu a lepší adherenci. Ideální volbou je pak kombinace antihypertenziv s hypolipidemiky, jelikož i malé snížení TK a hodnoty LDL-c markantně sníží cévní riziko, jak potvrdila studie SECURE s fixní kombinací statinu, inhibitoru ACE a kyseliny acetylsalicylové – prokázala podstatné snížení výskytu primárního sledovaného cíle v porovnání s volnými kombinacemi.