Vztah mezi schizofrenií a poruchami spánku je komplikovaný, a ne zcela jasný. Problémy se spánkem u pacientů se schizofrenií by měly být léčeny intervencemi založenými na důkazech, které navíc mohou mít další výhodu ve zmírnění psychotických symptomů. Významnou roli zde hraje správná antipsychotická léčba; porovnáním jejího vlivu na poruchy spánku se zabývala recentní finská studie, která je součástí celostátní finské studie, výzkumného projektu SUPER. Ta potvrdila, že prevalence problémů se spánkem úzce souvisí s antipsychotiky, která pacienti užívají.

Výzkum naznačuje podobné genové exprese jak u schizofrenie, tak u poruchy spánku a cirkadiánního rytmu (SCRD), což podporuje zahrnutí poruch spánku mezi příznaky schizofrenie. ¹ Zatímco u pacientů se schizofrenií existuje pochopitelné zaměření na léčbu psychózy, léčba dysfunkce spánku by měla být dalším a primárním zájmem i pro klinické lékaře. Tyto dva stavy nemusejí být nutně spojeny jedním mechanismem, lze však říci, že poruchy spánku zhoršují příznaky schizofrenie a že schizofrenie je spojena s poruchami spánku.

Ve skutečnosti u osob s vyšším rizikem rozvoje schizofrenie mohou být poruchy spánku důležitým varovným signálem – a to i u stabilních pacientů. Příznaky narušení spánku mohou předpovídat nástup pozitivních psychotických symptomů, jako je paranoia a halucinace. Během prodromální fáze schizofrenie jsou poruchy spánku nejčastěji hlášeným příznakem a mezi osobami s diagnostikovanou schizofrenií je nejčastěji hlášenou poruchou spánku nespavost.^2,3

SCRD se vyskytuje až u 80 % jedinců žijících se schizofrenií a je spojena se závažností symptomů schizofrenie a se sníženou kvalitou života. Lidé se schizofrenií mohou také zaznamenat změny svých fyziologických cirkadiánních parametrů, jako je tělesná teplota a rytmická produkce hormonů.¹ Dopamin hraje roli při nespavosti a dysregulace dopaminergního systému je považována za hnací sílu schizofrenie. Nadměrná aktivita dopaminových D₂ receptorů je spojována s pozitivními příznaky schizofrenie (halucinacemi, bludy, dezorganizovanými myšlenkami a změnami chování). Stejná nadměrná aktivita D₂ receptorů byla indikována u nespavosti.

Základem léčby je podávání léků, které mají vliv na neurotransmiterové systémy, jež hrají důležitou roli ve funkci spánek-bdění, včetně histaminu, acetylcholinu, serotoninu, norepinefrinu a dopaminu. Malá systematická pozornost však byla věnována tomu, jakou mohou účinky těchto látek na spánek hrát roli v průběhu léčby, funkce a kvality života pacientů se schizofrenií.

Léky na schizofrenii mohou zmírnit problémy se spánkem a zvrátit architektonické poruchy spánku, které jsou běžné u pacientů se schizofrenií, a proto mají potenciál zlepšit kvalitu života a funkční kapacitu pacienta. Naopak některé účinky těchto léků na spánek-bdění mohou zhoršit funkci pacienta a kvalitu života.

Podle řady studií z posledních let jsou problémy se spánkem u pacientů se schizofrenií velmi časté. Zahrnují insomnii i hypersomnii a jejich důležitost podtrhuje spojení s horšími výsledky léčby, včetně výskytu více psychotických symptomů, horší kvality života, horších funkčních schopností a vyšší sebevražednosti. Většina pacientů se schizofrenií přitom užívá antipsychotické léky, které jejich spánek ovlivňují.

Stejně jako se v běžné populaci používají k léčbě nespavosti léky na spaní, mohou být někdy použity, pokud neexistují žádné kontraindikace, i u pacientů trpících schizofrenií a souběžnými problémy se spánkem. Problémy se spánkem lze ovlivnit i vhodně zvolenými antipsychotiky. Při volbě medikace je potřeba vzít v úvahu:

• léky na spaní, které jsou stimulanty, by se neměly používat, protože mohou vyvolat psychózu,
• některá antipsychotika používaná k léčbě schizofrenie mohou způsobit ospalost a mohou být doporučována pacientům, kteří mají potíže s usínáním, pokud jsou tyto léky u pacienta účinné,
• může být prospěšné užívat tyto léky spíše v noci než přes den, protože mohou pomoci pacientovi usnout,
• některá antipsychotika mohou narušovat spánek, dokonce (a někdy zvláště) pokud mají sedativní účinek, každý lék je však mírně odlišný a bude interagovat s každým pacientem jedinečně, ⁵
• důsledné sledování a komunikace s pacientem je klíčovým faktorem při předepisování antipsychotik, komplexní přístup je zásadní.

Vliv antipsychotik na spánek se liší

Na základě polysomnografických studií se obecně předpokládá, že antipsychotické léky podporují spánek u pacientů se schizofrenií, což vede ke kratší spánkové latenci a delší době spánku. Důkazy o prodloužení spánku byly nejvíce konzistentní u klozapinu a olanzapinu, zatímco quetiapin a risperidon měly smíšené výsledky. S aripiprazolem žádné polysomnografické studie provedeny nebyly.

Předpokládá se, že sedativní účinek těchto léků zmírňuje symptomy nespavosti, ale dosud chyběly studie se systematickým měřením subjektivních spánkových symptomů. Mnoho prací publikovaných za tímto účelem se do značné míry spoléhalo na hlášení nežádoucích účinků, měly je nedefinované nebo zahrnovaly různá kritéria nespavosti nebo hypersomnie, což ztěžovalo srovnání mezi léky.

Sedace je častým vedlejším účinkem souvisejícím s užíváním antipsychotik, který může snížit kvalitu života a adherenci a pacientů k užívaní těchto léků, což vede k zhoršení zdravotního stavu. Na druhou stranu i příznaky nespavosti jsou také spojeny s horšími výsledky, včetně psychotických symptomů, což zdůrazňuje potřebu užívání léků podporujících spánek. Také je potřeba dbát na zachování rovnováhy mezi užíváním více a méně sedativních antipsychotik.

V nedávné metaanalýze z roku 2023, která porovnávala hlášení o nežádoucích účincích příznaků nespavosti, které se vyskytly při léčbě klozapinem s jinými antipsychotiky, bylo zjištěno, že použití jakékoli jiné antipsychotické medikace, než klozapinu bylo spojeno s hlášením více příznaků nespavosti. Rozdíly mezi ostatními antipsychotiky tak zřejmé nebyly.

Pacienti bez antipsychotické medikace měli ve srovnání s pacienty užívajícími antipsychotika vysokou míru špatné kvality spánku a krátké trvání spánku a srovnatelně nižší prevalenci dlouhého trvání spánku, což je v souladu s výsledky polysomnografických studií pacientů se schizofrenií bez použití antipsychotik.

Antipsychotika mohou kvůli svému sedativnímu účinku způsobit zhoršení symptomů hypersomnie, včetně nadměrně dlouhého trvání spánku a denní somnolence. Klozapin je považován za nejvíce sedativní lék z této skupiny léků a v systematickém přehledu byl jediným antipsychotikem kategorizovaným jako lék s vysoce somnolentním účinkem. Až 50 procent uživatelů klozapinu uvádí jako nežádoucí účinek právě somnolenci. V nedávných metaanalýzách antipsychotické účinnosti měl silný sedativní účinek také kvetiapin, následovaný olanzapinem, risperidonem a aripiprazolem.

Antipsychotická polyfarmacie je u pacientů se schizofrenií běžná, nicméně o tom, jak konkrétně tato terapie ovlivňuje spánek, mnoho dat není. V jedné ze studií bylo použití vyššího počtu antipsychotických léků spojeno s menšími problémy se spánkem. V jiné malé retrospektivní kohortové studii polyfarmacie s klozapinem, augmentace risperidonem prodloužila dobu spánku, zatímco přidání aripiprazolu jeho trvání zkrátilo.

Nová studie potvrdila souvislost mezi problémy se spánkem a konkrétními antipsychotiky

Recentní finská studie hodnotící 5 466 pacientů se schizofrenií je součástí celostátní finské studie SUPER – části mezinárodní iniciativy Stanley Global Neuropsychiatric Genomics Initiative. Ve Finsku na tento výzkumný projekt dohlížely Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), Finnish Institute of Health and Welfare (THL – Finský institut zdraví a sociální péče) a University of Helsinki. Projekt byl realizován ve spolupráci se všemi spádovými nemocnicemi ve Finsku.

V rámci projektu bylo zkoumáno, jak je pět ve Finsku nejčastěji užívaných antipsychotických léků (klozapin, olanzapin, kvetiapin, aripiprazol a risperidon) spojeno s problémy se spánkem na základě regresních analýz, včetně přímých analýz mezi jednotlivými antipsychotiky. Za problémy se spánkem bylo považováno časné ranní probouzení, únava, špatná kvalita spánku, krátký (≤ 6 h) a dlouhý (≥ 10 h) spánek.

„Již dříve jsme na velkém celonárodním vzorku pacientů s psychotickými poruchami ukázali, že pacienti mají více problémů se spánkem, včetně nespavosti a symptomů hypersomnie než běžná populace. V této studii se snažíme prozkoumat, jak běžně používaná antipsychotika, jmenovitě klozapin, olanzapin, quetiapin, aripiprazol a risperidon, souvisejí se subjektivními problémy se spánkem u pacientů se schizofrenií. Naším cílem je také prozkoumat, jak kombinace dvou antipsychotických léků a nepoužívání antipsychotických léků souvisejí s problémy se spánkem. Předpokládali jsme, že klozapin je silně spojen s dlouhým trváním spánku a nízkou mírou výskytu symptomů nespavosti a že aripiprazol bude spojen s více symptomy nespavosti,“ uvádějí autoři studie s tím, že studie potvrdila, že prevalence problémů se spánkem výrazně souvisí s antipsychotiky, která pacient užívá. Tato zjištění podtrhují důležitost zvážení a posouzení problémů se spánkem při léčbě pacientů se schizofrenií antipsychotiky.

Průměrný počet antipsychotických léků byl ve studii 1,59 na pacienta. Klozapin byl spojen s dlouhým trváním spánku (49,0 % uživatelů klozapinu vs. 30,2 % ostatních pacientů, poměr šancí [OR] = 2,05, 95% interval spolehlivosti [CI] 1,83–2,30, p < 0,001). Olanzapin a risperidon byly v přímých analýzách spojeny s menšími problémy se spánkem než u pacientů užívajících aripiprazol, kvetiapin nebo neužívajících antipsychotickou medikaci. Aripiprazol a kvetiapin byly spojeny s více příznaky nespavosti a s horší kvalitou spánku. Pacienti bez antipsychotické medikace (n = 159) měli horší kvalitu spánku než ti, kteří užívali antipsychotika, a časté bylo krátké trvání spánku (21,5 % pacientů neužívajících antipsychotika vs. 7,8 % pacientů užívajících antipsychotika, OR = 2,97, 95 % CI 1,98–4,44, p < 0,001).

Tato práce zdůrazňuje jak nutnost hodnocení antipsychotické léčby při léčbě problémů se spánkem u schizofrenie, tak i hodnocení prevalence problémů se spánkem u pacientů s antipsychotickou léčbou. Práce, jejíž jednou z hlavních předností je velký celostátní vzorek pacientů se schizofrenií, prokázala, že prevalence problémů se spánkem úzce souvisí s antipsychotiky, která pacienti užívají. Ukázala to jak v analýzách typu head-to-head mezi různými antipsychotiky, tak v analýzách celého vzorku s antipsychotiky, zahrnutím pacientů, kteří neužívají žádné antipsychotické léky, a srovnáním prevalence problémů se spánkem s velkým vzorkem obecné populace. Tato studie dat z reálného světa nemá omezení nedostatečného hlášení jako studie nepříznivých účinků. Zjištění nastiňují komplexní pohled na subjektivní problémy se spánkem u schizofrenie.

Zdroje:

https://www.medcentral.com/behavioral-mental/schizophrenia/schizophrenia-insomnia-sleep-disorders

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0920996424001154

Reference:

1. Ashton A, Jagannath A. Disrupted Sleep and Circadian Rhythms in Schizophrenia and Their Interaction With Dopamine Signaling. Front Neurosci. 2020;14:636.
2. Kaskie RE, Graziano B, Ferrarelli F. Schizophrenia and sleep disorders: links, risks, and management challenges. Nat Sci Sleep. 2017;9:227-239.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition. American Psychiatric Association; 2013.
4. Volkow ND, Tomasa D, Wang GJ, et al. Hyperstimulation of striatal D2 receptors with sleep deprivation: Implications for cognitive impairment. Neuroimage. 2009;45(4):1232-1240.
5. Miller DD. Atypical antipsychotics: sleep, sedation, and efficacy. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6(Suppl 2):3-7.

NPS-CZ-01107