Přehled (kliknutím na odkaz se dostanete rovnou k dané přednášce):

• Co (ne)dobrého přinesla doporučení ESC 2021 pro prevenci KVO (M. Vrablík)
• Možnosti sekundární prevence ICHS a periferní aterosklerózy (J. Widimský)
• Práce ve směnném provozu a arteriální hypertenze (J. Mlíková Seidlerová)
• Optimální antihypertenzní léčba obézního pacienta s hypertenzí (H. Rosolová)
• Léčba nefrogenní hypertenze u pacientů s CKD a rezistentní hypertenzí (J. Ceral)
• Role betablokátorů v současných doporučeních pro léčbu arteriální hypertenze (T. Zelinka)

Co (ne)dobrého přinesla doporučení ESC 2021 pro prevenci KVO

Po pěti letech od vydání posledních doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro kardiovaskulární prevenci spatřily světlo světa v září minulého roku nové aktualizované guidelines. Za tu dobu se nashromáždilo mnoho epidemiologických a klinických dat, díky nimž se mohly upřesnit současné diagnostické možnosti a terapeutické postupy nejen pro kardiologické pacienty.

Na dokumentu se podílela řada specialistů napříč všemi obory medicíny ve spolupráci s nelékařskými profesemi, jako jsou nutriční terapeuti, rehabilitační specialisté či psychologové. Z tisícovky literárních zdrojů, poznámek a recenzí, které se zpracovávaly po dobu jedenácti měsíců, nakonec vzešel obsáhlý soubor. Opakuje se i mnoho dříve publikovaných doporučení nejen pro terapii dyslipidemie, diabetu či arteriální hypertenze. Jak přednesl prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu a lékař III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, na XX. sympoziu o arteriální hypertenzi, které se uskutečnilo na začátku dubna v Praze, některé věci se zkrátka nemění. Nicméně podle prof. Vrablíka souhrn aktuálně platných postupů pro kardiovaskulární (KV) prevenci dokáže v některých případech díky své obsáhlosti terapeutický postup spíše znesnadnit.

SCORE 2 a nové SCORE-OP stanovují rizika KV příhod u asymptomatických osob

Obecně je cílem preventivních postupů ovlivňovat zdraví široké populace a snižovat její srdečně-cévní riziko. Předkládají nejen individuální predikci pravděpodobnosti KV příhod, ale zamýšlejí se i nad možnostmi vládních institucí a orgánů, které svým konáním mohou zásadně ovlivnit zdraví celé společnosti, ať už se jedná o vyhlášky a zákony podporující zdravý životní styl, nebo o prosazování změn, které budou motivovat k zanechání kouření, omezení konzumace alkoholu či navýšení pohybové aktivity občanů.

Ve zcela praktické rovině nebízejí nové doporučené postupy stratifikační systém SCORE 2 (Systematic Coronary Risk Evaluation) k odhalení možných rizik fatálních i nefatálních cévních příhod u asymptomatických osob v horizontu následujících deseti let. Tyto modelové tabulky se opírají o 45 kohortových studií, které zahrnují téměř 700 tisíc osob z 13 evropských zemí. Čtyři základní úrovně rizikovosti představují skupiny jednotlivých částí Evropy dle podílu osob a úmrtnosti: nízce rizikové země (100/100 tis. osob za rok), střední riziko (150/100 tis.), vysoké riziko (300/100 tis.) a skupinu s velmi vysokým rizikem (nad 300/100 tis.) úmrtnosti z cévních příčin. Česká republika se svým poměrem 195 úmrtí/100 tisíc osob řadí do oranžové skupiny s vysokým rizikem. Nově se také v doporučeních objevuje škála diagnostiky SCORE-OP (Older population) pro asymptomatické osoby pozdního věku, a to od 70 do 89 let. Podle prof. Vrablíka je zřejmé, že naše země se svým vysoce rizikovým indexem bude mít většinu kardiologických pacientů v červených, vysoce rizikových polích. Pro ilustraci lze porovnat tabulky SCORE OP, kde lze vidět odlišnosti v hodnocení rizik u populace optimální a rizikové.

Byly zavedeny také nové hraniční hodnoty pro stratifikaci rizikových pacientů napříč věkem, které interpretují nejnovější trendy morbidity a mortality u srdečně-cévních onemocnění. „Minulá doporučení zásadně nadhodnocovala kardiovaskulární rizika u starších pacientů a podhodnocovala pravděpodobnost kardiovaskulárních příhod u osob mladších. Obecně řečeno, může platit, že pacienti dle nových skórovacích tabulek stoupnou v rizikovosti o dvě kategorie výš, než byli dříve klasifikováni,“ upozornil prof. Vrablík. Stratifikace nyní zahrnuje skupiny s nízkým/středním KV rizikem, kdy léčba rizikových faktorů doporučována není, skupinu s vysokým KV rizikem s terapií, která by měla být zvážena, a skupinu s velmi vysokým KV rizikem, kdy je intervence více než nutná. „Otázkou zůstává, zda tato stratifikace přináší nějakou významnou změnu do praktického posuzování rizikovosti našich pacientů,” dodává prof. Vrablík.

Dvoustupňový přístup k dosahování cílových hodnot se nejeví jako účinný

Evropská kardiologická společnost v kooperaci s dalšími odborníky sice inovovala diagnostické i terapeutické postupy, avšak cílové hodnoty léčby zůstávají stejné. Jako stěžejní parametr pro stanovení KV rizik je v tabulkách SCORE 2 non-HDL cholesterol, který je mnohem průkaznějším ukazatelem než dosud využívaný cholesterol celkový. Hlavním principem léčby osob ve věku od 18 do 65 let je snížení krevního tlaku (TK) <140/90 mmHg. Pakliže je léčba tolerována, je snahou přiblížit se ještě k nižším hodnotám, a to k TK 130/80 mmHg (avšak ne pod hodnoty sTK 120 mmHg). U pacientů starších 65 let jsou kýžené cílové hodnoty TK při nastavené farmakologické terapii stejné, ale s rozdílnými hodnotami pro sTK (<130 mmHg). Nové guidelines pro prevenci KV onemocnění zavádějí k dosažení cílových hodnot dvoustupňový přístup, který ale podle prof. Vrablíka postrádá větší smysl, jelikož terapii spíše komplikuje a může být matoucí. „Přibližuje to spíše nutnost rychlé eskalace léčby a dosažení léčebných cílů v co nejkratším intervalu. Po dosažení prvního stupně kontroly u rizikových osob by samotný lékař mohl být s výsledky terapie spokojen. Mnoho pacientů tak může být od progresivní terapie odrazeno,” varoval.

Úprava životosprávy je stále krokem číslo jedna v prevenci KV chorob

Změnou životního stylu se jednoznačně snižuje kardiovaskulární riziko pacientů. Z dietních opatření je doporučena preference vyvážené středomořské stravy s důrazem na zvýšenou konzumaci rostlinné složky potravin – zejména zeleniny, luštěnin, obilovin a rostlinných olejů. Zanechání kouření bezesporu patří mezi další důležité aspekty. Guidelines potvrzují, že přestat kouřit znamená jednoznačný benefit bez ohledu na nárůst tělesné hmotnosti, který je s tím spojen. Maximální „tolerovatelná” dávka alkoholu u zdravých osob je nově stanovena na 100 g týdně, což odpovídá láhvi vína nebo čtyřem pivům. Každopádně nejlepší prevencí je úplná abstinence. Zvýšení pohybové aktivity je doporučováno na 150–300 minut cvičení ve střední zóně a 75–150 minut aktivity s vysokou aerobní zátěží a své opodstatnění má i silově-odporový trénink, který zásadním způsobem přispívá k hypertrofii svalstva a zlepšuje pevnost kostí a šlach. Nadále je prioritou snaha omezit sedavý způsob života. Pohybová a dietní opatření by měla být doporučována s ohledem na možnosti a preference pacienta a dlouhodobou udržitelnost.

Nová doporučení 2021 pro svou komplexnost a obsáhlost vyvolávají diskusi a mají své příznivce i kritiky, nicméně SCORE 2 a SCORE-OP se nadále jeví jako spolehlivý prediktor KV příhod. Kromě toho intervence arteriální hypertenze a dyslipidemie zůstává nejúčinnější možností snížení KV rizika s rychlým dosažením cílových hodnot při fixních kombinacích antihypertenziv a statinů, jako jsou perindopril, amlodipin a atorvastatin. V této souvislosti je doporučována i možnost telemedicíny a kontinuální monitorace pacientů pomocí chytrých hodinek a mobilních aplikací, které napomohou k udržení dlouhodobého pozitivního trendu a motivace. Lékaři mohou také využít tabulek na webu www.u-prevent.com, které dokáží odhadnout KV rizikovost nejen u diabetiků, ale také u pacientů po aterotrombotických příhodách. Adherence k léčbě představuje základní pilíř dlouhodobé a úspěšné terapie.

Karolína Vašků, redakce MEDICAL TRIBUNE CZ

Možnosti sekundární prevence ICHS a periferní aterosklerózy

Prvenství v úmrtí na kardiovaskulární příčiny si Česká republika drží již mnoho let, ale ani situace ve světě se nijak výrazně neliší. Na aterosklerotické postižení cév se nabaluje mnoho dalších komplikací, s nimiž musí lékaři počítat a vyvozovat z nich důsledky. Není novinkou, že nejčastějšími projevy aterosklerózy jsou právě ICHS, ICHDK a periferní ateroskleróza karotid. Faktory, které tuto skupinu srdečně-cévních onemocnění umocňují, jsou bez výjimky hypertenze, diabetes mellitus i kouření. Možností, jak řešit důsledky ischemických chorob a jejich komplikací v periferním řečišti, je mnoho a včasné odhalení rizikových faktorů, komplexní přístup a léčba se v sekundární prevenci vyplácejí. Nefarmakologická intervence ruku v ruce s duální antitrombotickou léčbou je základním krokem v sekundární prevenci postupujících aterogenních změn.

O to, co přinesly nejnovější klinické studie v oblasti sekundární prevence ischemické choroby srdeční (ICHS) a periferní aterosklerózy, se s kolegy podělil prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., organizátor odborného programu XX. sympozia o arteriální hypertenzi, lékař III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a předseda České společnosti pro arteriální hypertenzi.

Více než třetina pacientů s ICHS má současně postiženo další cévní povodí

Recentně zasvitlo světlo v podobě mírného snížení kardiovaskulární (KV) mortality nejen u mužů, ale i u žen. Velký podíl na tom má hlavně zlepšení péče v akutní medicíně a včasná terapie akutních koronárních syndromů (AKS) a také neuvadající snaha kardiologů a dalších specialistů o řádnou edukaci a následnou terapii v rámci sekundární prevence KV onemocnění. Studie EUROASPIRE I-V, která probíhala napříč celou Evropou v letech 1995–2017, Českou republiku nevyjímaje, však výrazné pozitivní výsledky nepřinesla. V kontrole dyslipidemie, hypertenze a hlavně v relativně jednoduchých nefarmakologických opatřeních, jako je zanechání kouření nebo změna stravování, jsou stále značné rezervy.

Nejvýraznějším projevem aterosklerózy je ICHS či periferní ateroskleróza karotid a cév dolních končetin (ICHDK). Všechny tyto komorbidity dohromady výrazně přispívají k další progresi aterosklerotického postižení. Že je ischemická choroba srdeční vlastně polyvaskulární onemocnění, dokládají data z registru REACH, který přichází s výsledky, podle nichž více než 61,5 % pacientů s PAD (periferní aterosklerózou) má současně postiženo i další povodí. Ze všech pacientů s ICHS v anamnéze, které tato studie zahrnovala, má až 24,7 % paralelně postiženo i další cévní povodí. „Terapie cílená na zlepšení kvality života v sekundární prevenci ischemického postiženího srdce tkví v trojkombinaci betablokátorů, sartanů a statinů. Komplexní intervence všech rizikových faktorů je klíčová a měla by zahrnovat i antitrombotickou terapii, která se stále ukazuje jako klinicky velmi přínosná,“ připomněl prof. Widimský. Perorální přímý selektivní inhibitor koagulačního faktoru má prokazatelné účinky na snížení celkové mortality v horizontu 13 měsíců po prodělání AKS, což dokládá studie ATLAS ACS 2-TIMI 51, v níž byl pacientům podáván rivaroxaban v dávce 2,5 mg dvakrát denně. Oproti placebu mimo jiné snížil i výskyt častých krvácivých komplikací při duální antitrombotické léčbě.

Kombinace rivaroxaban/ASA snižuje incidenci KV příhod

Studie COMPASS si kladla za cíl ověřit hypotézu účinnosti kombinace rivaroxabanu společně s kyselinou acetylsalycilovou (ASA) oproti terapii ASA s placebem a stejně tak oproti terapii rivaroxabanem s placebem, a to v sekundární prevenci recidivy KV příhod u pacientů se stabilním aterosklerotickým postižením. Zahrnovala pacienty s pokročilými formami klinicky manifestní aterosklerózy, kdy 91 % z nich mělo klinicky významnou ICHS a 27 % mělo aterosklerotické postižení dolních končetin. Současně obě onemocnění v anamnéze mělo 18 % pacientů. V této dvojitě zaslepené randomizované studii, prováděné v 602 centrech ve 33 zemích Evropy, byla hlavním cílovým ukazatelem bezpečnosti ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) kritéria pro závažné komplikace, jimiž jsou symptomatické či fatální orgánové krvácení, pooperační krvácení vyžadující reoperaci a nutnost hospitalizace. Ukázalo se, že po ukončené terapii došlo k významnému snížení rizika úmrtí z KV příčin (RRR, relative risk reduction) o 25 %, u infarktu myokardu byla zjištěna redukce rizika o 14 %, u CMP dokonce až o 44 %. „Výsledky potvrzují účinnost a současně bezpečnost této dvojkombinace antikoagulační a antiagregační léčby. Incidence krvácivých komplikací byla minimální. Více krvácivých příhod bylo zaznamenáno jen u pacientů léčených pouze samotnou ASA,“ konstatoval prof. Widimský. Užívání rivaroxabanu v monoterapii v dávce 5 mg 2× denně nepřineslo lepší klinické výsledky v porovnání s monoterapií ASA.

Podle prof. Widimského je zcela zřejmé, že farmakologická i nefarmakologická intervence mají své rezervy nejen v nedostatečné adherenci pacientů k léčbě, ale taktéž v neuspokojivé kontrole nebo v pozdním odhalení možných rizikových faktorů. Duální protidestičková terapie se v sekundární prevenci progresivních degenerativních cévních onemocněních stává volbou číslo jedna. Je potvrzeno, že dvojkombinace ASA s minimální dávkou rivaroxabanu má lepší výsledky než samotná monoterapie ASA. Pozitivní klinická data dokládají zmíněné studie COMPASS a ATLAS ACS 2 TIMI- 51, a to v podobě významného snížení celkové KV mortality. „Tato terapeutická kombinace byla implementována do standardních léčebných postupů a představuje účinnou cestu ke zlepšení života pacientů s ICHS a dalšími projevy periferní aterosklerózy nejen v povodí karotid, ale i dolních končetin,“ uzavřel prof. Widimský.

Karolína Vašků, MEDICAL TRIBUNE CZ

Práce ve směnném provozu a arteriální hypertenze

Respektování cirkadiánních hodin úzce souvisí s psychickým a fyzickým zdravím, proto lidé, kteří bdí v noci, mohou trpět chronickou nespavostí, obezitou, kardiovaskulárními chorobami či dřívější progresí Alzheimerovy choroby. V Evropě pracuje ve směnném provozu 20 % výdělečně aktivních osob, z toho jich na Českou republiku připadá zhruba 120 000. Jedná se o pracovníky zejména v oborech integrovaného záchranného systému, dopravních a energetických společností či policejních složek a armády.

Práce ve směnném provozu narušuje chod „vnitřních” cirkadiánních hodin, což signifikantně vede k poruchám spánku, ke snížené produkci melatoninu, a naopak k hypersekreci kortizolu. Zvýšená sympatická aktivita podněcuje ke konzumaci vysokokalorických „junk” potravin, alkoholu a vede k absenci pohybové aktivity, rozvoji obezity, diabetu, kardiovaskulárních komplikací – a to vše spěje k manifestaci metabolického syndromu. Rovněž se hovoří o častějším „sociálním jet legu”, tedy omezování sociálních vazeb a nutkání potlačovat spánkový tlak kvůli pracovním povinnostem. „Statistiky uvádějí, že až 35 procent dospělých v produktivním věku má arteriální hypertenzi a zároveň pět procent z nich má v anamnéze i další přidružené kardiovaskulární onemocnění,” podotkla doc. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, PhD., na dubnovém XX. sympoziu o arteriální hypertenzi.

Noční práce nemohou vykonávat osoby trpící záchvatovými stavy, prognosticky závažnou duševní poruchou chování, onemocněním kardiovaskulárního (KV) a dýchacího systému nebo osoby, u nichž je současně prokázána alkoholová či drogová závislost. Tyto formulace jsou ale jen těžko uchopitelné a velmi obecné při zpracovávání posudků o pracovní způsobilosti. Pracovní lékaři by svá rozhodnutí měli opírat o vyjádření ošetřujících specialistů a zároveň o stanoviska odborných společností. Bohužel ani v nových guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2021 není zmínka o KV onemocněních v souvislosti s nočním bděním ani o tom, zda lze zapojovat pacienty po srdečním selhání do směnného provozu. Nachází se zde pouze poznámka o důležitosti kvalitního spánku a odpočinku pro optimalizaci srdečně-cévního aparátu. Odborníci zároveň vyzdvihují závažnost centrální obstrukční apnoe (OSA), která se může vyskytnout nejen u obézních pacientů, ale i u osob s nepravidelným spánkovým režimem. Pro tyto pacienty je směnný provoz vhodný jen za předpokladu splnění podmínek, a to užívání přetlakové terapie CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) minimálně po dobu 4 hodin denně. Definitivní slovo by měl však mít ošetřující lékař – somnolog.

Incidence chronického deficitu spánku je u zdravotníků je vysoká

Pro klasifikaci diagnózy poruchy spánku asociované se směnným provozem (SWD, Shift Work Disorder) musí být splněno několik kritérií: insomnie, problémy s usnutím či naopak se zvýšenou spavostí během dne a s celkovou dobou spánku zkrácenou o 1–4 hodiny denně. Tato symptomatologie se musí se objevovat paralelně se směnným pracovním režimem minimálně po dobu tří měsíců. Zároveň musejí být vyloučeny jiné poruchy spánku vyplývající z abúzu alkoholu, drog nebo ze špatné spánkové hygieny.

Norská práce přichází s alarmujícími výsledky – u 691 norských zdravotních sester byla zjištěna prevalence SWD blížící se hodnotě 34 %.¹ Dle doc. MUDr. Jitky Mlíkové Seidlerové, Ph.D., je třeba zaměřit se na problematiku komplexně a odebrat anamnézu zeširoka. Pro rozklíčování potenciálních rizik je zásadní pečlivé zapisování spánkového deníku, pomocnou metodou může být i tzv. aktigrafie, která monitoruje aktivitu pacienta během dne. „Zde se mimo jiné pacientů ptáme, jak dlouho jim trvá usnout, zda si pamatují, v kolik hodin usnuli, či zda se v noci budí a kdy se ráno probudí,” doplňuje docentka Mlíková Seidlerová. Přesný obraz toho, jak pacienti tráví čas v posteli, je pro objasnění problémů se spánkem důležitý.

Zvýšené riziko KV příhod a zhoršení lipidogramu u osob pracujících v noci

Nepravidelný spánkový režim ovlivňuje nejen cirkadiánní rytmus, který úzce souvisí s hodnotami krevního tlaku (TK), ale i s koncentracemi hormonů. U zdravotníků, kteří mají nestálou pracovní dobu, byl během nočních služeb naměřen zvýšený TK. Potvrzuje to i metaanalýza 64 studií, která přichází s výsledky průměrného zvýšení TK o 2,5/1,7 mm Hg u osob pracujících pouze v noci. Práce v tzv. rotačním systému se střídáním denních a nočních směn je provázena zvýšením pouze systolického TK o 0,65 mm Hg.² Významné riziko vzniku akutního koronárního syndromu či cévních mozkových příhod je vyšší o 24 % (95% interval spolehlivosti [CI] 1,10–1,39) a 5 % (95% CI 1,01–1,09) v porovnání s těmi, kteří pracují ve dne. Je však zřejmé, že KV riziko začíná narůstat teprve po pěti letech ve směnném provozu a zvyšuje se lineárně o 7,1 % v závislosti na počtu let strávených tímto typem práce.³ Přesná data pro zjištění KV a celkové mortality zatím neexistují, stejně tak jako prospektivní studie, které by si kladly za cíl sledovat KV parametry a mohly vyvodit závěry pro prevenci. Pracovat v noci neprospívá ani funkčnosti a kvalitě cév. Zhoršení lipidového profilu, kdy se často setkáváme s hypertriglyceridemií a nízkou hodnotou HDL cholesterolu,⁴ ovlivňuje nejpravděpodobněji konzumace vysokokalorických potravin bohatých na tuky a jednoduché sacharidy a rostoucí tělesná hmotnost. Pravděpodobnost manifestace metabolického syndromu se rapidně zvýší o 50 %, jak dokládá prospektivní studie provedená u belgických dělníků.⁵

V řadě profesí nelze pracovat bez omezení nočních služeb. Je důležité si uvědomovat rizika související s přetočením „normálního” režimu a narušením cirkadiánních pochodů. Pracující by se měli pravidelně podrobovat pracovním prohlídkám a lékařským vyšetřením a měli by být dostatečně informováni o spánkové hygieně a předcházet problémům s pozdější nespavostí. Zároveň by mělo být, nejen zdravotníkům, umožněno si během nočních služeb alespoň chvíli odpočinout a doplnit energii zdravým a čerstvým jídlem a pomoci tak udržet stav bdělosti, výkonnosti a eliminovat profesionální chyby z únavy a spánkového deficitu.

Karolína Vašků

Reference:

1. Waage S, Pallesen S, Moen BE, et al. Changes in work schedule affect the prevalence of shift work disorder among Norwegian nurses – a two year follow-up study. Biol Med Rhythm Res 2021;38:924–932.
2. Park J, Shin S-Y, Kang Y, Rhie J. Effect of night shift work on the control of hypertension and diabetes in workers taking medication. Ann Occup Environ Med 2019 Oct 10;31:e27. doi: 10.35371/aoem.2019.31.e27.
3. Torquati L, Mielke GI, Brown WJ, Kolbe-Alexander T. Shift work and the risk of cardiovascular disease. A systematic review and meta-analysis including dose-response relationship. Scand J Work Environ Health 2018;44:229–238. doi: 10.5271/sjweh.3700. Epub 2017 Dec 16. PMID: 29247501.
4. Marquezea EC, Lemosa LC, Soaresa N, et al. Weight gain in relation to night work among nurses. Work 2012;41 Suppl 1:2043–2048. doi: 10.3233/WOR-2012-0429-2043. PMID: 22317017.
5. De Bacquer D, Van Risseghem M, Clays E, et al. Rotating shift work and the metabolic syndrome: a prospective study. Int J Epidemiol 2009;38:848–854. doi: 10.1093/ije/dyn360. Epub 2009 Jan 7. PMID: 19129266.

Optimální antihypertenzní léčba obézního pacienta s hypertenzí

Nadměrný příjem energie, sedavý způsob života a celkově nesprávná životospráva v obezitogenním prostředí představují hlavní důvody, proč dochází k přejídání a přibírání na váze. Obezita komplikuje průběh nejen metabolických onemocnění, ale také snižuje kvalitu života a celkovou délku dožití. Prevalence obezity narůstá závratnou rychlostí u nás i ve světě a průměrná tělesná hmotnost se zvyšuje téměř u všech věkových skupin. V České republice se potýká s obezitou až 25 % dospělých mužů a žen a z nich 75 % se současně léčí i s arteriální hypertenzí. 

Zvýšený příjem tuků ze stravy, zejména nasycených mastných kyselin (MK), urychluje proces aterosklerotického poškození cév a tuková depozita v důsledku své endokrinologické funkce produkují prozánětlivé hormony a cytokiny, které poškozují cévní endotel. Riziko aterosklerotického vaskulárního onemocnění (ASKVO) se násobí, pakliže má obézní pacient v anamnéze další přidružené metabolické komplikace. Nejčastěji jde o diabetes 2. typu či dyslipidemii, které v kombinaci s viscerální obezitou jasně směřují k manifestaci metabolického syndromu.

Na to, jak efektivně léčit obézní hypertoniky a jak správně nastavit farmakologickou léčbu s maximálním efektem, se zaměřila prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Plzni na letošním sympoziu o arteriální hypertenzi, které se konalo v Praze.

Retence natria je spouštěcím faktorem pro zvyšování TK

U obézních osob se z důvodu konzumace sekundárně zpracovaných potravin a vyššího obsahu soli v nich potýkáme s nadlimitními koncentracemi sodíku, které dále zvyšují intravaskulární objem. Tímto mechanismem, který považujeme za hlavní, dochází ke zvýšené aktivitě sympatiku, který dále stimuluje systém renin-angiotenzin-aldosteron zvyšuje hodnoty klidového krevního tlaku (TK). Samotná tuková tkáň je druhým největším producentem angiotenzinogenu a v kombinaci s dalšími hormony podporuje kůru nadledvin k většímu vyplavování mineralokortikoidů. Aldosteron pak v distálních tubulech ledvin a střevních žlázách zpětnou resorpci sodíku podporuje a hypertenzní kruh se uzavírá. „K retenci natria přispívá i samotná komprese ledvin tukovou tkání,“ dodala prof. Rosolová. Nejen důsledkem vysokého krevního tlaku se výstelka cév poškozuje a buňky endotelu zahajují produkci prozánětlivých cytokinů a protrombogenních faktorů. Se zvýšenou akumulací tukových kapének, které v cévách z vysokotučné stravy kolují, se prohlubuje rozvoj aterosklerózy a vznik komplikací na mikrovaskulární úrovni. Nicméně i přes zřejmou patofyziologickou souvislost obezity a hypertenze se výzkum na tomto poli nijak výrazně neposunuje, jak konstatovala prof. Rosolová. Doporučení, která spojují stanoviska obou odborných společností pro obezitu a hypertenzi (European Association for the Study of Obesity – EASO – a European Society of Hypertension – ESH), byla naposledy aktualizována v roce 2012.

Konzervativní léčba stále hraje prim

Dle recentních statistik se v zemích západního světa krevní tlak (TK) zvyšuje lineárně s narůstající tělesnou hmotností, o které orientačně vypovídá stupnice BMI (Body Mass Index). Nepomohla tomu ani nedávná pandemie covidu-19, kdy vinou sociální izolace a stresu mnohem častěji docházelo ke konzumaci vysokokalorických potravin, k pití alkoholu a omezení pohybu. Zhubnout a cíleně redukovat nadbytečné množství depotního tuku úpravou dietního režimu a zvýšením fyzické aktivity je metodou první volby. Tento terapeutický účinek však nemusí být dostatečně efektivní a trvalý. Dle prof. Rosolové jsou antiobezitika lékaři standardně ordinována až u vyšších stupňů obezity, kdy konzervativní léčba selhává a compliance pacientů je nedostatečná. Studií, které se zaměřovaly na pokles tělesné hmotnosti a TK pomocí antiobezitik, není mnoho a jejich výsledky jsou poněkud kontroverzní. Centrálně působící látky, které tlumí centrum sytosti v hypotalamu, či blokátory střevních lipáz, jako je orlistat, však beze změny jídelníčku a navýšení pohybu budou mít jen minimální efekt. V současnosti je v obezitologii trendem upřednostňovat gastrický bypass jakožto nejefektivnější chirurgické řešení. Studie GATEWAY sledovala pacienty po gastrickém bypassu, u nichž došlo k významnému poklesu tělesné hmotnosti a k poklesu krevního tlaku, a u 84 % z nich byla antihypertenzní léčba redukována až o 30 % (Schiavon, 2018).

Sacubitril/valsartan efektivně snižuje aktivitu RAAS

V patofyziologii arteriální hypertenze a obezity hrají významnou roli také další peptidy. Řeč je o natriuretických peptidech (NP) a bradykininu. „Snížíme-li koncentraci natriuretických peptidů, stimulujeme aktivitu RAAS, který narušuje oxidativní buněčný metabolismus a přispívá ke vzniku diabetu 2. typu,” vysvětlila prof. Rosolová. Klinická studie popisující farmakologickou podporu obézních hypertoniků přípravkem sacubitril/valsartan v porovnání s monoterapií amlodipinem představuje první potenciální možnost nové léčby těchto pacientů. Již po osmi týdnech klinického testování došlo ke zvýšení hodnoty NP a k poklesu aktivity RAAS u pacientů, kteří byli léčeni kombinací sacubitril/valsartan, oproti podávání amlodipinu. Díky vyšetření hyperinzulinovým euglykemickým clampem byla zaznamenána lepší inzulinová senzitivita v periferii a celkové zlepšení glukózového a lipidového profilu (Jordan, 2017).

Léčba obezity a hypertenze zahrnuje komplexní přístup s primární nefarmakologickou intervencí v podobě redukce tělesného tuku a zvýšení fyzické aktivity o nízké intenzitě, která sama o sobě pomáhá snižovat vysoké hodnoty TK. V současnosti jsou lékem volby u obézních hypertoniků inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), ev. sartany v kombinaci s indapamidem jakožto metabolicky neutrálním diuretikem. Při nedostatečném snížení celkového TK je vhodné doplnit farmakoterapii o blokátory kalciových kanálů s upřednostněním verapamilu, jelikož je znám jeho tlumící efekt na sympatickou aktivitu. Dle prof. Rosolové je jako čtvrtý lék v léčbě hypertenze a obezity doporučován spironolakton či eplerenon. „Obézní hypertonici reagují na kalium šetřící diuretika mnohem lépe než neobézní, jelikož patofyziologickým mechanismem působí na aldosteron jako antagonisté,” dodala. Při nedosahování vytyčených cílových hodnot je možné přidat další antihypertenzivum ze skupiny centrálně působících alfa-2 mimetik (moxonidin), u kterého nebyl pozorován hypertenzní „rebound” fenomén a jehož vysokou účinnost potvrzují i data ze studie CAMUS (Sharma, 2004). V případě výskytu dalších kardiovaskulárních komplikací, jako je tachyarytmie nebo ischemická choroba srdeční, se volí i selektivní betablokátory, avšak nikdy ne v kombinaci s verapamilem.

Literatura:

1. Siebenhofer A, et al. Long-term effects of weight-reducing drugs in people with hypertension. The Cochrane database of systematic reviews vol. 1,1 CD007654. 17 Jan. 2021, doi:10.1002/14651858.CD007654.pub5
2. Schiavon CA, et al. Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients With Hypertension: The GATEWAY Randomized Trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients With Steady Hypertension). Circulation 2018 ;137:1132–1142. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032130
3. Engeli S, et al. Effect of Sacubitril/Valsartan on Exercise-Induced Lipid Metabolism in Patients With Obesity and Hypertension. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979) 2018;71:70–77. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10224
4. Sharma AM, et al. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study. J Hum Hypertens 2004;18:669–675. doi:10.1038/sj.jhh.1001676

Léčba nefrogenní hypertenze u pacientů s CKD a rezistentní hypertenzí

Nejčastější příčinou nefrogenní hypertenze jsou dle statistik stenózy renálních tepen nebo necharakteristické postižení renálního parenchymu. S nejtěžšími projevy arteriální hypertenze se setkáváme u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD), kteří již nereagují na antihypertenzní léčbu a dlouhodobě se tak u nich nedaří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku (TK). Současné poznatky ani farmaceutický průmysl však nenabízí žádné zázračné řešení, a tak diagnostika a následná léčba zůstává poměrně problematická. Základní kombinace léků stojí na statinech a antiagreganciích.

Jaké jsou současné klinické trendy a terapeutické postupy u hypertoniků s renální insuficiencí přednesl doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D. na XX. Sympoziu arteriální hypertenze v Praze.

Renální stenózy se u mladých žen vyskytují především na podkladě dědičné fibromuskulární dysplazie a léčba angioplastikou přináší velmi dobrou prognózu. Oproti arteriosklerotickému cévnímu postižení ledvin, kdy intervenční léčba má ze stran regulace TK a ovlivnění renálních funkcí prakticky nulový význam. Lékem první volby u hypertoniků s renální insuficiencí jsou preferenčně blokátory RAAS a inhibitory kalciových kanálů. Centrálně působící látky, mezi které se řadí alfa a betablokátory, se používají zejména v kombinační léčbě u hyperotniků se zachovalými renálními funkcemi. Furosemid je nejčastějším předepisovaným diuretikem především proto, že thiazidovovými diuretiky nemohou být léčeni pacienti jejichž glomerulární filtrace (GF) klesla pod 30 ml/min, jelikož s poklesem renálních funkcí klesá i účinek metabolizovaných léčiv. Jak zdůraznil doc. Ceral, nejen v kombinační léčbě by se lékaři neměli omezovat pouze na kličková diuretika a dodává, že jejich účinky jsou nárazové a krátkodobé a pacienty obtěžují zejména pro časté močení a nutnost užití ve více denních dávkách.

Chlorthalidon významně snižuje albuminurii a sTK

Recentní studie publikovaná v New England Journal of Medicine (Agarwal et al.) sledovala pacienty s CKD stupně 4 (eGFR 15- 30 ml/min/1,73 m3 tělesného povrchu), kteří měli současně špatně korigovanou arteriální hypertenzi. V této studii byl podáván chlorthalidon v úvodní dávce 12,5 mg s postupným navyšováním vždy po čtyřech týdnech až na dávku 50 mg. Hlavním sledovaným parametrem byla změna průměrného sTK v průběhu 24 h měření od výchozí hodnoty po dobu 12-ti týdnů trvání studie. Pozorované změny v laboratorních parametrech se týkaly především poměru albumin/kreatinin, NT-pro BNP, plazmatického reninu, aldosteronu a celkového vodního volumu. Dle slov Cerala bylo randomizováno 160 pacientů přičemž 76 % (121) z nich se léčilo současně i s diabetem a dalších 60 % (96) bylo na léčbě kličkovými diuretiky. Úvodní GF se pohybovala na hodnotách 23,2 ± 4,2 ml/min/1,73 m3. Průměrný počet podávaných antihypertenziv čítal 3,4 ± 1,4. Skupina s chlorthalidonem měla průměrný sTK 142,6 mmHg oproti kontrolní skupině s sTK 140,1mmHg a hodnoty dST se průměrně pohybovaly v rozmezí 72,8-74,6 mmHg. Prvního významného poklesu sTK v aktivní fázi klinické studie bylo dosaženo po 12-ti týdnech s rozdílem -10 mmHg (P <0,001). Léčba chlortalidonem současně zaznamenala i pokles albuminurie, a to až o 50 %.

„V důsledku silného diuretického efektu došlo k očekáváným změnám ve smyslu vzestupu plazmatického reninu a aldosteronu a naopak poklesu NT-proBNT a celkového vodního objemu,” dodal doc. Ceral.

Další alternativou pro léčbu hypertoniků s CKD, kteří nereagují na kombinační léčbu, jsou antagonisté mineralokortikopních receptorů. Spironolakton je u pacientů s nefrogenní hypertenzní indikován minimálně z důvodu rizik vznikající hyperkalémie, která s poklesem renálních funkcí prudce narůstá. Navíc jsou jeho účinky pomalé a výsledný diuretický efekt netrvá příliš dlouho. „Rizikový je i výskyt iatrogenní hyperkalémie, proto při jeho preskripci hodnotíme zejména pokles GF a vstupní hodnoty kalémie,” připomenul doc. Ceral. Eplereron má však oproti spironolaktonu podstatně méně nežádoucích účinků, nicméně podobně jako spironolakton má pomalé a krátké trvání účinku a zkušenosti s jeho užíváním jsou na nefrologických klinikách minimální. Dostupná data o příznivém efektu finerenonu na zpomalení progresi CKD poskytuje studie z roku 2020. Zde byl podáván i pacientům s diabetem 2. typu a významně snižoval albuminurii i riziko dalších KV komplikací. „Zda přispěje k výraznějšímu snížení krevního tlaku u nejtěžších hypertoniků je předmětem dalšího klinického testování ve studii RALES, ” doplnil doc. Ceral. (Juurlink et al. 2004)

Minoxidil jako podpůrná léčba u nefrogenní hypertenze

Refrakterní hypertenze současně doprovází i renoparenchymatózní onemocnění a pacienti nereagují na léčbu prakticky žádnými dostupnými léčivy. Minoxidil patří mezi vazodilatancia s dobrým účinkem a jedná se o nejsilnější antihypertenzivum na trhu. O jeho existenci a vysoké účinnosti se ví již od 70. let minulého století, nicméně v klinické praxi je užíván zřídkakdy. Jeho distribuce do ČR bývá mimořádná, existuje však možnost minoxidil připravit individuálně formou magistraliter v lékárnách. Bohužel s sebou nese i riziko mnoha nežádoucích účinků v podobě hypertrichózy nebo retence tekutin, proto současně s ním se indikuje i podpůrná léčba diuretiky. Jak uvedl doc. Ceral, lékaři by při terapii minoxidilinem měli mít na paměti možný mineralový rozvrat, který je klinický podobný jako při intoxikaci amlodipinem. Zahajovací dávka minoxidilu začíná na 5 mg denně s postupným navyšováním na maximum 20 mg/den. „Obávat se reflexní tachykardie, která je způsobena silnou vazodilatací v periferii, nemusíme. Všichni naši pacienti jsou předem zaléčeni terapeutickou dávkou betablokátoru,” doplnil doc. Ceral.

Případná akumulace účinné látky v organismu závisí na způsobu eliminace. Léčba hypertenze a neadekvátní nadměrné množství antihypertenziv může způsobit hypotenzi. Dle slov doc. Cerala se však v hypertenzních poradnách nefrologové častěji setkávají s jejich nedostatečným efektem. Bezproblémové jsou blokátory kalciových kanálů, AT1 inhibitory, doxazosin, minoxidil a u betablokátorů se orientuje podle tepové frekvence. Dávkování metyldopy se odvíjí od dosažených hodnot TK, obvykle 1-1,5 g/den s dostačujícím efektem při dávce pouze dvakrát denně. Diuretika u anurických pacientů již postrádají smysl a v případě užití maximálních dávek všech možných kombinací bez výsledného efektu je na místě zvážit nefrektomii. Minoxidil je vhodný i u pacientů v dialyzačním programu v kombinaci s užívání základních antihypertenziv.

Problematiku léčby hypertenze u dialyzovaných pacientů podrobně popisují guidelines odborných společností European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) společně s European Renal Association- European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA). Úspěšná léčba vhodně indikovaných antihypertenziv s podpůrným efektem minoxidilinu může zpomalit akceleraci dalšího renálního poškození a oddálit tak dialýzu či transplantaci ledvin. Zároveň u pacientů s CKD výrazně snižuje rizika kardiovaskulárních příhod.

Karolína Vašků, MEDICAL TRIBUNE

Odkazy:

1. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Joseph A, Filippatos G; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa2025845. Epub 2020 Oct 23. PMID: 33264825.
2. Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study | NEJM
3. Sarafidis, Pantelis A et al. “Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) working group of the European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) and the Hypertension and the Kidney working group of the European Society of Hypertension (ESH).” Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association vol. 32,4 (2017): 620-640. doi:10.1093/ndt/gfw433

Role betablokátorů v současných doporučeních pro léčbu arteriální hypertenze

Betablokátory patří mezi jedny z nejstarších antihypertenziv vůbec. Syntéza propranololu proběhla již v roce 1962 a na trh byl uveden hned necelé tři roky poté, co byla za jeho objev udělena Nobelova cena. Původním záměrem však nebylo léčit vysoký krevní tlak (TK), nýbrž snížit spotřebu kyslíku myokardem a navodit antianginózní účinek. Brzy se však ukázalo, že tento nový lék má vliv také na snižování TK. Betablokátory se tak staly na dlouhou dobu základním kamenem léčby arteriální hypertenze. 

Samotné tehdejší Československo se může pyšnit vlastním vývojem metipranololu, který je i v současnosti hojně využíván k léčbě očního glaukomu. Jakou roli zastávají betablokátory (BB) v léčbě arteriální hypertenze v současné době a jak se k jejich indikaci stavějí evropské i mezinárodní společnosti, přednesl na XX. sympoziu arteriální hypertenze prof. MUDr. Tomáš Zelinka, CSc., z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Betablokátory lze rozdělit na lipofilní a hydrofilní. Lipofilní BB jsou metabolizovány v důsledku first pass efektu v játrech a dobře prostupují hematoencefalickou bariérou. Mají zklidňující účinky, avšak mohou navozovat nežádoucí depresivní náladu pacientů. Hydrofilní BB mají naopak menší afinitu k vazbě na krevní bílkoviny a jsou tak lépe a snadněji metabolizovány. Exkrece obou je zajišťována ledvinami a vývodným systémem močovým. Současná synergie účinků na oba typy receptorů způsobí vazodilataci. Při léčbě arteriální hypertenze dáváme přednost zejména kardioselektivním BB s minimálním výskytem nežádoucích účinků, zejména těch metabolických. Jedním z těchto BB je nebivolol, který se vyskytuje ve dvou izoformách, z nichž každá má rozdílné účinky. D-nebivolol je kardioselektivní, naopak L-nebivolol působí na cévní endotel pouze pomocí beta-3 receptoru se stimulací NO syntázy. Mimo vazodilatační efekt disponuje také efektem antioxidačním. Standardní dávkování doporučované v České republice koreluje s ostatními státy, nicméně s dávkou 30 mg se můžeme setkat například ve Spojených státech amerických. Terapie BB s sebou nese i řadu nežádoucích účinků, jako je snížená fyzická výkonnost, přírůstek tělesné hmotnosti, únava, dyslipidemie nebo zvýšené riziko manifestace diabetu 2. typu. Jak dodává profesor Zelinka, z klinických zkušeností pozorujeme často i zhoršení autoimunitních onemocnění, zejména pak psoriázy, a častější jsou i případy erektilní dysfunkce u mužů.

Fibrilace síní je důvodem k indikaci nejen u starších pacientů

Betablokátory stále patří mezi základní léky pro léčbu stabilní i nestabilní anginy pectoris. Avšak jejich význam jako doprovodné léčby pro pacienty s prodělaným infarktem myokardu, kteří jsou současně na duální antiagreganční a hypolipidemické terapii, se postupně vytrácí. Odborné kardiologické společnosti ve svých aktuálních doporučeních z roku 2020 využití BB pro pacienty s NSTEMI (infarkt myokardu bez elevací ST úseku) nezmiňují a v případě STEMI (infarkt myokardu s elevacemi ST úseku) je doporučují až na úrovni IIa a výše. Recentně publikovaná studie, která se zaměřila na analýzu BB u pacientů po infarktu myokardu s nízkým rizikem, taktéž neprokázala významnější efekt podávaného BB na snížení výskytu kardiovaskulárních příhod ve srovnání s kontrolní skupinou. „V současné době se čeká na prezentování výsledků, které posuzují vliv betablokátorů na prognózu pacientů po prodělání nekomplikovaného infarktu myokardu,” dodal prof. Zelinka. Pro pacienty se srdečním selháním se zachovalou systolickou funkcí může být užití BB výhodné pro snížení hodnot TK, neboť arteriální hypertenze je jednou ze základních příčin a mechanismů, proč k srdečnímu selhání ve valné většině případů dochází. V případě stabilních pacientů se srdečním selháním, avšak se sníženou systolickou funkcí má podání BB své opodstatnění, jelikož signifikantně vede ke snížení mortality a morbidity ze srdečních příčin. Lékaři by měli dát přednost léčivům se selektivním účinkem. Mezi zlatý standard patří metoprolol, bisoprolol nebo nebivolol. Alternativním řešením je i carvedilol, který přímo blokuje alfa receptory. BB jsou mimo jiné i farmakologickým nástrojem pro dosažení přiměřené komorové odpovědi u pacientů s permanentní fibrilací síní a současnou arteriální hypertenzí. U pacientů se supraventrikulární arytmií mohou být podávány v celém spektru od sinusové tachykardie až po síňový flutter. „I v tom případě je vhodnější volit kardioselektivní zástupce, avšak efekt není tolik výrazný.” A jak dále podotkl prof. Zelinka, v akutní medicíně mají své pravé opodstatnění esmolol a metoprolol i.v., nicméně mnohem důležitější je účinek antiarytmik.

Betablokátory jako vhodný nástroj pro utlumení klinických symptomů tyreotoxikózy 

V případě hyperfunkce štítné žlázy a tyreotoxikózy jsou BB osvědčeným prostředkem pro stabilizaci stavu a zmírnění klinických příznaků, jako je sinusová tachykardie nebo tremor. Jednoznačnou indikací BB je fibrilace síní, která onemocnění štítné žlázy doprovází zejména u starších pacientů a při kurativní léčbě onkologických pacientů s feochromocytomem nebo parasympatickým gangliomem. V iniciální fázi jsou BB doporučovány pro snížení tachykardie, která se často objevuje při dlouhodobém užívání alfablokátorů v předoperační přípravě nebo u inoperabilních nádorů. BB v monoterapii feochormocytomu či paragangliomu jsou kontraindikovány z důvodu vzniku možné feochromocytomové krize. Propranolol z řad neselektivních zástupců patří k lékům první volby při esenciálním tremoru, který výrazně snižuje kvalitu života neurologickým pacientům a nesprávně bývá zaměňován za parkinsonismus. Propranolol podaný v dávce 122–240 mg/den má antihypertenzní účinek a pomůže k ústupu klinických příznaků. Jedinou nevýhodou zůstává jen jediná možná příprava formou magistraliter. Carvedilol ze stejné skupiny je zase nejlepší možnou variantou pro snížení průtoku gastrointestinálním traktem, portální žilou a jaterními tepnami při jaterní cirhóze. Pokles celkového arteriálního systolického TK vede i k poklesu tlaku v jícnových varixech. Jak doplňuje profesor Zelinka, v tomto případě však pacienti často netrpí arteriální hypertenzí.

Již v roce 2015 byl publikován výsledek metaanalýzy celkem 13 studií, který byl počátkem ústupu od používání BB jako léku volby na snižování systémového krevního tlaku. V porovnání s ostatními antihypertenzivy, jako jsou blokátory RAAS (systém renin-angiotenzin-aldosteron), výsledky prokázaly menší účinnost BB na snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody. Metaanalýza tak jen potvrdila závěry dalších randomizovaných studií, jako je ASCOT, ve které figurovaly atenolol a amlodipin, a taktéž studie LIFE, která zase sledovala účinky losartanu. Mnohem rozsáhlejší metaanalýza, která zahrnovala úctyhodných 84 studií s 165 850 pacienty a spatřila světlo světa v roce 2020, dospěla ke stejnému závěru.

Od vývoje prvního BB uplynulo mnoho let a dnes je na trhnu nespočetné množství léčivých přípravků lišících se nejen délkou působení či rozpustností, ale hlavně selektivitou k jednotlivým receptorům. Ideálními BB jsou ty, které mají větší afinitu, a jsou tak selektivní hlavně k beta-1 receptorům. Naopak selektivita k beta-2 receptorům je méně žádoucí z důvodu bronchokonstrikce, vazokonstrikce a periferní rezistence. Role betablokátorů v léčbě arteriální hypertenze v současnosti mírně poklesla v porovnání s doporučeními z dřívějších let. Americké i evropské kardiologické společnosti a Světová zdravotnická organizace vyřadily BB ze seznamu základních farmak pro léčbu arteriální hypertenze. Důvodem je hlavně horší schopnost ovlivnit možné riziko vzniku cévních mozkových příhod ve srovnání s dalšími zástupci ze skupiny antihypertenziv. Nasazení BB má své opodstatnění v léčbě mladších pacientů s hyperkinetickou cirkulací, u pacientů s rezistentní hypertenzí a hyperkalemií, dále pak u těch se srdečním selháním nebo s ischemickou chorobou srdeční. Přednost by lékaři měli dávat především protektivním kardioselektivním BB s aditivním vazodilatačním účinkem a rozhodovacím kritériem zůstává i výskyt nežádoucích účinků a možných kontraindikací.